Страница 18 из 20
• Маммография.
• Коронароангиография.
• Сцинтиграфия миокарда с галлием-67.
• Эндомиокардиальная биопсия.
Консультации специалистов:
✓ кардиолог (диагностика и лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы);
✓ рентген-хирург (проведение коронарографии, стентирование коронарных артерий);
✓ невролог, вертебролог (исключить заболевание нервной системы, позвоночника, как причину хронической боли в груди);
✓ маммолог (исключить заболевание молочной железы, как причину хронической боли в груди);
✓ психотерапевт (диагностика и лечение психических нарушений, невротических расстройств) и др.
Дополнительная информация о лекарственных препаратах из главы «Боль в груди хроническая»
Информация по остальным разделам медикаментозного лечения ИБС в достаточном объеме представлена в специальной литературе, поэтому не будем подробно останавливаться на них в данном руководстве. Кратко упомянем некоторые лекарственные препараты, которые наиболее широко используются в практике.
АМЛОДИПИН. Дигидропиридиновый антагонист кальция. Таблетки 5 мг, 10 мг. Назначается однократно в сутки. Доза и время приема подбираются индивидуально, начиная с 2,5 мг.
БИСОПРОЛОЛ. Бета-адреноблокатор. Таблетки 5 мг, 10 мг. Назначается однократно в сутки. Доза и время приема подбираются индивидуально, начиная с 2,5–5 мг.
Ивабрадин – КОРАКСАН. Селективный ингибитор If-каналов синусового узла. Таблетки 5 мг, 7,5 мг. Назначается 2 раза в сутки.
ИЗОСОРБИДА МОНОНИТРАТ, ЭФОКС ЛОНГ. Вазодилатирующее средство – нитрат. Таблетки 50 мг. Назначается однократно в сутки утром.
ЛИЗИНОПРИЛ. ИАПФ. Таблетки 5 мг, 10 мг, 20 мг. Назначается 1–2 раза в сутки. Доза и время приема подбираются индивидуально, начиная с 2,5 мг.
НИКОРАНДИЛ, КОРДИНИК. Открыватель калиевых каналов. Таблетки 10 мг, 20 мг. Назначается 2 раза в сутки.
Ранолазин – РАНЕКСА. Ингибитор позднего тока ионов натрия в клетки миокарда. Таблетки 500 мг, 1000 мг. Назначается 2 раза в сутки.
ТРИМЕТАЗИДИН. Антигипоксическое средство. Таблетки 20 мг. Назначается 2–3 раза в сутки.
Боль в животе острая
Никогда нельзя считать острую боль в животе неопасной!
Острая боль в животе являются основанием для экстренной госпитализации и тщательного обследования.
Не должны вводить в заблуждение ни наличие в анамнезе уже выявленнного и много раз подтвержденного диагноза хронического заболевания, ни утверждения пациента, что «у меня всегда так». У больного с бескаменным хроническим холециститом очередное обострение может закончиться обнаружением камня в общем желчном протоке, обострение хронического гастрита может оказаться острым панкреатитом, синдром раздраженного кишечника – неспецифическим язвенным колитом и т. д.
Причину острой боли в животе во многих случаях удается установить уже при опросе и осмотре пациента, используя базовые лабораторные и инструментальные исследования.
В случае неясного диагноза, при стабильном состоянии пациента, рекомендуется наблюдение; при этом проводятся повторные лабораторные тесты в динамике.
В настоящее время принято считать абдоминальную боль с продолжительностью от нескольких часов до нескольких суток острой, от нескольких дней до 6 месяцев – подострой, 6 месяцев и более – хронической.
По локализации острую боль в животе можно распределить следующим образом:
• боль в верхней части живота,
• боль в околопупочной области,
• боль в нижней части живота,
• разлитая боль.
Боль в верхней части живота может быть вызвана заболеванием органов, расположенных как в брюшной, так и в грудной полости. Наиболее часто боль в верхней половине живота связана с заболеваниями пищевода, желудка, печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, может быть вызвана заболеванием сердца, легких или плевры.
Боль в околопупочной области чаще всего вызвана заболеваниями кишечника, может быть связана с тромбозом или эмболией мезентериальных артерий, аневризмой брюшного отдела аорты.
Боль в нижней части живота может быть обусловлена заболеванием кишечника, мочеточников, мочевого пузыря, женских и мужских половых органов.
Причиной боли в животе может быть травма (иногда пациенты скрывают факт травмы). Сложной для диагностики причиной локализованной боли в животе различной локализации является опоясывающий лишай.
Разлитая боль чаще всего встречается при аппендиците в начале заболевания, в дальнейшем боль локализуется в правой подвздошной области. Причиной разлитой боли в животе могут быть ущемленная грыжа, перитонит. Относительно редкими причинами разлитой боли в животе являются диабетический кетоацидоз, тиреотоксикоз, гипопаратиреоз, острая интермиттирующая порфирия, периодическая болезнь, поражение солнечного сплетения (солярит), нейросифилис, свинцовая колика и др.
Функциональные расстройства пищеварительной системы широко распространены и могут быть причиной острой боли в животе. Диагноз функциональной боли ставится методом исключения, на основании результатов комплексного обследования и динамического наблюдения.
Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение
При работе терапевта с пациентом, предъявляющим жалобы на острую боль в животе, обычно возникают следующие вопросы:
✓ Что является причиной боли? Это острое хирургическое заболевание? Острое гинекологическое заболевание? Травма? Нехирургическое заболевание?
✓ Нет ли шока?
✓ Нет ли внутреннего кровотечения?
✓ Какой объем медицинской помощи на догоспитальном этапе будет необходимым и достаточным?
✓ Необходимо ли обезболивание?
✓ Проводить ли инфузионную терапию?
Острая боль в животе является показанием для экстренной госпитализации.
«Острый живот»
В тех случаях, когда подозревается острое хирургическое заболевание или повреждение органов брюшной полости, но данных для установки точного диагноза еще недостаточно, используется термин «острый живот».
Дифференциальная диагностика проводится прежде всего с нехирургическими причинами боли в животе:
• инфекционное заболевание (кишечные инфекции, инфекционный гепатит),
• инфаркт миокарда,
• пневмония,
• кетоацидоз,
• неврологическое заболевание,
• отравление неизвестным ядом и др.
Выделяют три основных признака «острого живота»:
• боль в животе,
• напряжение передней брюшной стенки,
• нарушение перистальтики кишечника.
Эти признаки могут встречаться в различных сочетаниях. Часто пациенты предъявляют жалобы на тошноту и рвоту. Высоко вероятно развитие шока. Возможно внутреннее кровотечение.
Продолжительное наблюдение за пациентом для уточнения диагноза недопустимо, никакой необходимости в установке точного топического диагноза на догоспитальном этапе нет. Необходимо выявить угрожающие жизни клинические синдромы и обеспечить поддержание жизнедеятельности организма во время транспортировки в стационар.
До постановки точного диагноза нельзя принимать пищу и жидкости, слабительные препараты, делать клизмы. Зондировать и промывать желудок до уточнения диагноза нельзя. Вправлять грыжи также нельзя.
Решение об обезболивании принимается с учетом выраженности болевого синдрома, индивидуальной переносимости боли и длительности предстоящей транспортировки. В большинстве случаев нецелесообразно вводить анальгетики, так как под их воздействием может измениться клиническая картина заболевания, что затруднит диагностику и может привести к задержке оперативного лечения. Тем не менее при выраженном болевом синдроме и угрозе развития болевого шока обезболивание проводится в полном объеме вплоть до наркотических анальгетиков (в этом случае лучше вводить наркотический анальгетик короткого действия фентанил). При подозрении на прободную язву, желудочно-кишечное кровотечение нельзя вводить НПВС. В большинстве случаев немного снизить интенсивность боли позволяет введение спазмолитиков.