Страница 17 из 20
• от 1 до 4 % – умеренный риск,
• от 5 до 9 % – высокий риск,
• 10 % и выше – очень высокий риск.
К категории очень высокого риска относятся пациенты с:
• ИБС;
• атеросклерозом периферических артерий с клиническими проявлениями и/или наличием атеросклеротических бляшек со стенозом 50 % и более;
• перенесшие ишемический инсульт;
• страдающие сахарным диабетом 2 типа с поражением органов-мишеней и/или имеющие один из факторов риска (курение, АГ, дислипидемия);
• пациенты с ХБП и СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2;
• пациенты, имеющие значения по шкале SCORE > 10 %.
К категории высокого риска относятся пациенты с:
• наличием необструктивной (стеноз 20–40 %) атеросклеротической бляшки любой локализации;
• одного или нескольких выраженных факторов риска, например, артериальной гипертензии с высоким уровнем АД > 180/119 мм рт. ст. или значительной дислипидемии;
• пациенты с сахарным диабетом без поражения органов-мишеней и без ФР;
• пациенты с ХБП и СКФ 30–59 мл/мин/1,73 м2;
• пациенты, имеющие значения по шкале SCORE от 5 до 9 %.
К категории умеренного риска относятся пациенты со значениями по шкале SCORE от 1 до 4 %, низкого риска – <1 %.
Целевые уровни липидов:
Очень высокий риск: ОХС < 4,0 ммоль/л, ХсЛПНП < 1,5 ммоль/л.
Высокий риск: ОХС < 4,5 ммоль/л, ХсЛПНП < 2,5 ммоль/л.
Умеренный риск: ОХС < 5,0 ммоль/л, ХсЛПНП < 3,0 ммоль/л.
Низкий риск: ОХС < 5,0 ммоль/л, ХсЛПНП < 3,0 ммоль/л.
Триглицериды < 1,7 ммоль/л.
До начала лечения и через 1 месяц после назначения статинов необходимо провести б/х анализ крови (АлАТ, АсАТ, билирубин, КФК, липидный спектр), чтобы оценить эффективность терапии и выявить возможное развитие осложнений. Если уровень АлАт, АсАТ > 3 верхних границ нормы и/или КФК > 5 верхних границ нормы лечение статинами нельзя начинать, если оно проводится – прекратить.
Начальная доза статина определяется клинической ситуацией.
При любом варианте ОКС независимо от уровня липидов крови назначаются максимальные дозы статинов: аторвастатин 80 мг или розувастатин 40 мг.
При стабильной ИБС, очень высоком сердечно-сосудистом риске начальная доза аторвастатина 20–40 мг, розувастатина 10–20 мг.
При отсутствии клинических признаков атеросклероза и высоком сердечно-сосудистом риске начальная доза аторвастатина 20 мг, розувастатина 10 мг.
После назначения дозы статинов титруются до получения нужного результата.
При недостаточной эффективности статина целесообразно добавление к терапии эзетимиба 10 мг/сут.
При наличии противопоказаний к статинам или их непереносимости эзетимиб может быть назначен в виде монотерапии.
Информация по остальным разделам медикаментозного лечения ИБС в достаточном объеме представлена в специальной литературе, поэтому не будем подробно останавливаться на них в данном руководстве.
Миокардит
Диагностика и лечение миокардита рассмотрены в главе «ОСТРАЯ БОЛЬ В ГРУДИ».
Хронический перикардит
Для лечения хронических идиопатических перикардитов обычно используются НПВС. Самые большие сложности для лечения представляет рецидивирующий перикардит, который может быть интермиттирующим (с бессимптомными периодами без применения терапии) и непрерывным (прекращение противовоспалительной терапии приводит к возникновению рецидива). При неэффективности НПВС назначают глюкокортикоиды, если и это не помогает – колхицин, азатиоприн или циклофосфамид, внутривенные иммуноглобулины, анакинру (селективный блокатор интерлейкиновых (ИЛ-1) рецепторов). Лечение таких пациентов осуществляется в кадиологических отделениях. При перикардите, развивающемся на фоне заболеваний соединительной ткани, аутореактивных процессов или уремии назначают глюкокортикоиды.
При хроническом констриктивном перикардите показано оперативное лечение – перикардэктомия в условиях кардиохирургического отделения. При хроническом перикардите с выраженным выпотом (> 20 мм) возможно дренирование перикарда.
Лечение новообразований перикарда, паранеопластического перикардита находится в компетенции онкологов. Лечение хронических перикардитов, развивающихся в рамках ревматических заболеваний, эндокринных заболеваний, туберкулеза проводится кардиологами совместно со специалистами соответствующего профиля.
Заболевания нервной и костно-мышечной систем
Очень частой причиной хронической боли в груди являются заболевания нервной системы, позвоночника. Терапевт не должен преувеличивать масштабы своей компетентности. Для точной диагностики и назначения эффективного лечения при заболеваниях нервной и костномышечной систем необходимы консультации невролога, вертебролога, мануального терапевта и других специалистов.
Заболевания молочной железы
Для исключения заболеваний молочной железы женщины с хронической болью в груди должны быть осмотрены маммологом.
Заболевания пищевода
В некоторых случаях боль в груди, которая может быть очень похожа на стенокардию, вызывают заболевания пищевода. Существуют методы обследования, позволяющие выявить спазм пищевода (эзофагоманометрия), пищеводный рефлюкс (pH-метрия пищевода и желудка, рН-импедансометрия пищевода). Лечение таких пациентов проводят в гастроэнтерологических отделениях.
Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может вызывать боль в груди различной интенсивности. Необычность проблемы в том, что многие пациенты с такой грыжей никаких неприятных ощущений не испытывают, а некоторые страдают от интенсивных болей. Лечение у гастроэнтеролога, при неэффективности – оперативное лечение в отделении гастрохирургии.
Невротические расстройства
При любой хронической боли показана консультация психотерапевта, психиатра. Научно доказано, что назначение антидепрессантов при хронической боли дает хорошие результаты даже при отсутствии выраженной депрессии. Известна поговорка: «Боль – это в голове».
Лечение хронической боли
Наиболее распространенными методами лечения хронической боли являются медикаментозная терапия, лечебные блокады, физиотерапия, ЛФК, массаж, рефлексотерапия, психотерапия, оперативное лечение, имплантация противоболевых стимуляторов и др.
Для комплексного решения проблемы хронической боли во многих медицинских центрах страны созданы отделения хронической боли. В Омске это центр лечения боли МЦСМ «Евромед», в Москве – служба лечения боли при НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, отделение лечения боли Московского клинического научного центра и др. Клиники боли существуют в других странах – Израиле, Германии и др., лечение наших соотечественников в этих клиниках в настоящее время стало реальностью.
Обследование
• НДК.
• Определение мозгового натрийуретического пептида в крови (BNP, NT-proBNP)*.
• ЭХОКГ трансторакальная и чреспищеводная.
• Суточное мониторирование ЭКГ и АД.
• Стресс-ЭХОКГ с тредмилом.
• Стресс-ЭХОКГ с добутамином.
• ЭГДС с хелп ил-тестом*, щипцовая биопсия слизистой с гистологическим исследованием. ЭГДС с хромоскопией*.
• pH-метрия пищевода и желудка*.
• Манометрия пищевода* – эзофагоманометрия.
• Фибробронхоскопия.
• МСКТ-коронарография.
• МСКТ грудной полости, сердца, аорты, позвоночника.
• МРТ грудной полости, сердца, аорты, позвоночника.