Страница 5 из 20
Легко выраженное аддиктивное расстройство проявляется в невротической форме, умеренно выраженное – в психопатической форме, выраженное – в психотической, психоорганической, соматической. Химические аддикции проявляются во всех трех формах, поведенческие – в первых двух.
Зрелая личность – это система стабильных реалистичных отношений, аддикт же – человек состояний. Объект аддикции выполняет функцию смертельного врага, которого можно победить, только забрав его силу. Выход живым из запоя или из ломки – полпобеды. Воздержание и тем более согласие на лечение – поражение.
При компульсивной форме аддикции важным терапевтическим фактором является способность пациента признать свою зависимость и желание освободиться от нее. При импульсивной форме аддикт отрицает свою зависимость и не способен на конструктивную мотивацию к терапии.
На приеме у специалиста аддикт прибегает к следующим защитам.
Уход с помощью отказа. «Я не буду об этом говорить. Я буду говорить о чем угодно, только не о моем пьянстве (употреблении наркотиков)».
Уход с помощью забалтывания. «Я буду говорить о чем угодно, кроме моего алкоголизма (наркомании), и заговорю тебя до смерти».
Интеллектуализация. «Проблема злоупотребления алкоголем и алкоголизма уходит корнями в наши традиционные социокультурные бла-бла-бла…»
Правовая поддержка болезни. «Я имею право допиться до смерти, даже если я алкоголик, и даже если я умру».
Рационализация. «Когда мне указывают на мое пьянство (употребление наркотиков), я могу обвести вокруг пальца кого угодно, приводя доводы в пользу употребления».
Сравнение. «Я пью не так много, как мой начальник, а у него нет проблем. Мой дед вообще выпивал по бутылке каждый день – и дожил до глубокой старости».
Поиск козла отпущения. «Я пью (употребляю наркотики) только из-за своей жены. Если бы вы были женаты на такой женщине или имели такую работу, как у меня, вы бы пили так же, как и я». «Если бы не мой начальник, я бы столько не пил». «Если бы вы были хорошим специалистом, вы бы меня вылечили».
Уход с помощью скандала. «Я тебе сейчас устрою, если скажешь еще хоть слово о моем пьянстве (приеме наркотиков)!»
Манипуляция. «Я позволю тебе помочь мне, если ты сделаешь все за меня. А если ты будешь заставлять меня делать то, чего я не хочу, ты доведешь меня до запоя».
Перелет в здоровье. «Я чист и трезв уже двадцать пять минут, я понимаю, в чем моя проблема, и она уже решена. Я уже слишком много знаю, чтобы когда-либо вернуться к употреблению».
Обусловленная трезвость. «Я никогда снова не смогу пить, потому что тогда я заболею и умру. А поскольку я никогда не буду употреблять, то я не нуждаюсь в лечении».
Постановка себе безнадежного диагноза. «Я слишком далеко зашел, чтобы мне что-то могло помочь. Как можно ожидать от пропойцы вроде меня, что он сможет изменить свои привычки?»
Во время стационарного лечения аддикты играют в следующие игры. Игра в «гориллу», или запугивание и шантаж окружающих возможностью рецидива. Игра в «вечного клоуна» или «шутника», у которого нет проблем. Изображение сумасшедшего, сопровождающееся бравированием и имитацией клинических симптомов. Проецирование на себя образа крайне хрупкого, слабого, ранимого, зависимого человека. Разыгрывание роли образцового пациента с возложением ответственности за свое излечение на врача или, наоборот, оспаривание всех правил с целью уклониться от лечения. Разыгрывание роли помощника врача по отношению к другим больным с целью избежать отношения к себе как к обычному пациенту. Поглощенность спортом, музыкой, просмотром телепередач и тому подобными занятиями, с помощью которых демонстрируются свои, отличные от общих, цели пребывания в больнице.
Уровни мотивации к психотерапии (они могут меняться даже в течение одной беседы):
1. Конструктивный – с готовностью ответственно сотрудничать в терапии.
2. Симптоматический – с мотивацией лишь на улучшение состояния.
3. Манипулятивный – попытка использовать терапию для улучшения отношений к себе участников конфликта и других выгод.
4. Иждивенческий – с перекладыванием на терапевта всей ответственности за результат терапии.
5. Демобилизующий – с отказом от психотерапии, оппозицией и саботажем терапии.
Проанализировать мотивацию поведения аддикта помогают следующие вопросы:
♦ Кем позволяет вам быть зависимость, кем бы вы не могли быть иначе?
♦ Что позволяет вам делать зависимость, чего иначе вы не могли бы делать?
♦ Что вы можете потерять, если перестанете быть зависимым?
♦ Как бы изменилось ваше отношение в себе и другим, если бы вы не были больше зависимым?
♦ Когда вы говорите «Я зависимый», какие слова возникают немедленно вслед за этим утверждением?
В. А. Рязанцев (1983) приводит показания к различным формам психотерапии химически зависимых.
1. Рациональная психотерапия (разъяснение, убеждение, обоснованные предписания и др.) показана:
а) лицам, не осознающим свое заболевание;
б) больным, у которых вызывающим событием явилась психотравма («обиженные», разочарованные);
в) скептически относящимся к лечению («маловеры» с хорошо развитым интеллектом);
г) личностям с комплексом неполноценности (трудно адаптирующиеся, неудачники, несостоявшиеся карьеристы, потерявшие семью и др.).
2. Директивная (императивная) психотерапия показана:
а) неспособным к рефлексии;
б) нетребовательным, без особых претензий личностям;
в) легко подчиняющимся постороннему влиянию, инфантильным;
г) подчиняющимся приказам (конформные исполнители, «дети среды», «солдаты жизни», «люди приказа»).
3. Социальная психотерапия показана нуждающимся:
а) в изменении социального положения (перемене профессии, места работы, жительства, изменении семейных и производственных отношений);
б) в изменении микросреды (круга знакомств);
в) в активной общественной деятельности (ищущие признания, «общественные лидеры»).
4. Опосредованная психотерапия (с помощью лекарств и поддерживающей психотерапии) показана:
а) доверчивым, мягким, легко внушаемым, боязливым;
б) «инфантильным маловерам», «педантам» с тре- вожно-боязливым складом характера;
в) нуждающимся в «психологических костылях», водительстве, «химической изоляции» («чтобы что-то было»).
5. Личностная терапия показана нуждающимся:
а) в самовоспитании;
б) в педагогической коррекции;
в) в самоусовершенствовании (учеба, повышение квалификации; расширение кругозора);
г) в отвлечении, переключении направленности (освоение ремесел, увлечение творчеством и т. д.).
Чтобы добиться от больного согласия на лечение, я использую метод «прямого вмешательства» (Джонсон, 2002).
1. Обратившегося члена семьи избавляю от чувства вины за «вынесение сора из избы» и от страха перед реакцией больного. Узнаю от него о клинике заболевания, медицинских, психологических и социальных последствиях. Составляю список потенциальных участников «коллектива вмешательства» и предлагаю клиенту организовать их сотрудничество.
2. Собираю «коллектив вмешательства», рассказываю о природе зависимости. Подчеркиваю, что больной не будет искать помощи и не сможет самостоятельно справиться со своей зависимостью. Предсказываю его будущее и объясняю необходимость коллективного вмешательства. Заменяю проблему «Как мы можем изменить пациента?» на «Как мы можем изменить себя и свои отношения с пациентом, чтобы мы были довольны им?»
3. Помогаю участникам команды сообща отреагировать накопившиеся негативные чувства к пациенту, переработать свои переживания и подготовиться пойти на риск конфронтации. Слежу, чтобы участники команды не допускали обычных ошибок. Они могут быть следующими: участник говорит за другого или о том, чего сам не видел; навязывает свое мнение, а не ищет истину; перемешивает факты и собственные комментарии, домыслы; высказывает угрозы, которые не собирается осуществлять.