Страница 6 из 20
4. Прошу каждого члена команды составить свой список эксцессов, свидетелем которых он был и из-за которых у больного возникали проблемы. Предлагаю участникам обменяться своими списками и обсудить их. Помогаю участникам сформулировать высказывания, входящие в список, таким образом, чтобы они содержали точное описание событий и поведения больного, его отношение к аддиктивному поведению, выражение собственных чувств по этому поводу; выражение пожеланий или положительного отношения к больному.
5. Выбираю лечебные учреждения или анонимные сообщества, которые будут предложены пациенту. Намечаю время вмешательства (когда у больного возникает очередная кризисная ситуация) и место (нейтральное, в моем присутствии). Приглашаю больного на встречу. Члены «коллектива вмешательства» зачитывают друг за другом свои списки и сталкивают больного с его реальностью. Под влиянием массы фактов, единодушного выражения озабоченности и симпатии больной соглашается с требованиями немедленно включиться в предлагаемое лечение, выбрав из нескольких наиболее устраивающий его вариант.
В случае отказа больного от лечения я объясняю проблему членам семьи, обучаю их приемам преодоления негативных чувств и организую их участие в группе родственников аддиктов. Жене пациента предлагаю сделать выбор: 1) сохранить свое поведение, 2) отдалиться эмоционально, 3) отделиться. При выборе второго варианта помогаю жене принять ситуацию как она есть, жить с пациентом и не критиковать его, быть ответственной за свои реакции на его поведение.
Когда аддикт обращается самостоятельно, но ссылаясь на инициативу Значимого Другого (ЗД), полезно задать ему следующие вопросы:
♦ Почему, как вы думаете, ЗД заинтересован в нашей встрече?
♦ Что больше всего беспокоит ЗД в вашем поведении?
♦ Что, по мнению ЗД, вы делаете не так?
♦ Что, как вы думаете, вам следует перестать делать, чтобы ЗД оставил вас в покое?
♦ Как вы думаете, что вам следует начать делать, чтобы ЗД оставил вас в покое?
♦ Каких конкретных изменений от вас ожидает ЗД?
♦ Как вы думаете, что ЗД ожидает от нашей встречи?
♦ Чем, по мнению ЗД, эта встреча могла бы быть вам полезной?
♦ Ответы на какие вопросы, по мнению ЗД, вы сегодня получили?
В соответствии с рекомендациями С. А. Кулакова (2004) первую психотерапевтическую беседу с пациентом я начинаю с уточнения аддиктивного поведения. Выясняю наличие различных аддикций. Узнаю, указывал ли ему кто-либо ранее на наличие проблемы, как он пытался с ней справиться, что у него не получается. Какие дополнительные трудности создает пациенту аддикция – например, повышенную утомляемость при учебе и конфликты в семье. Учитываю, какие ПАВ используются; количество, частота приема каждого вещества, пути и способы введения каждого препарата, дата последнего приема, индивидуальное или групповое потребление. Выявляю изменение формы потребления, когда защитные реакции не возникают даже при значительной передозировке токсических веществ, наличие или отсутствие изменений толерантности, появление синдрома зависимости или отмены.
Исследую чувства, которые могут приводить к употреблению ПАВ: обида, злость, отчаяние, боль и т. д. Помогаю пациенту взвесить субъективные выгоды, получаемые от употребления ПАВ, и приносимые жертвы. Определяю тип влечения: навязчивое, сверхценное, импульсивное. Оцениваю способность пациента принять ответственность за свое поведение. Уточняю, чей запрос скорее служит стимулом к лечению: ситуативный, семейный, собственный? Обсуждаю занятость и распоряжение деньгами. Определяю динамику аддикции и социальное сужение личности с ее течением. Выясняю у пациента, кто и какими способами втягивает его в потребление ПАВ, а кто и какими способами поддерживает его воздержание.
Отыскиваю альтернативные способы достижения состояния комфорта. Выявляю состояния или ситуации, избегание которых осуществлялось с помощью ПАВ. Выясняю состояния или ситуации, при которых пациент чувствовал бы себя наиболее комфортно. Совместно с пациентом разрабатываю план конкретных действий, направленных на достижение этих состояний или ситуаций без ПАВ. Обсуждаю с ним влияние на выздоровление внешних факторов, к которым пациент должен адаптироваться (например, работа или учеба, взаимоотношения, дети). Определяю дисфункциональные установки пациента, касающиеся наркомании, и обучаю способам решения проблем.
Прорабатываю последний рецидив. Обсуждаю с пациентом обстоятельства, при которых случился рецидив. Моделирую состояние, предшествующее рецидиву. Прорабатываю с пациентом эмоциональные и когнитивные механизмы, запускающие рецидив. Обсуждаю стратегии и ресурсы, позволяющие справиться с состояниями непреодолимого влечения. Поощряю конструктивные стратегии. Обсуждаю симптомы рецидива с учетом изменения в мышлении, отношениях и поведении. Убеждаю в невозможности разовых употреблений ПАВ. Обсуждаю дисфункциональные отношения с родителями, с лицами своего и противоположного пола. Обсуждаю семейные роли, созависимость, алкоголизм в семье и т. д.
Обращаю внимание на динамические проблемы пациента. Выявляю фиксации на различных этапах индивидуального развития. Определяю тип личности, выявляю примитивные и невротические защиты. Обсуждаю сотрудничество пациента или его сопротивление лечению. Оцениваю негативные изменения (личностные, социальные, биологические), произошедшие за время наркотизации. Решаю с пациентом, кто за что отвечает в процессе реабилитации.
Подписываю договор о сотрудничестве с пациентом и с его родителями или близкими, по которому пациент обязуется в течение года воздерживаться от употребления ПАВ, регулярно участвовать в терапии. Пациент будет проявлять свою активность в отношении любых дел, которые могут способствовать излечению. Психотерапевт будет направлять пациента, его близкие будут поддерживать его, но ответственность за действия пациента всегда несет сам пациент.
Аддикт испытывает потребность бороться с объектом своей аддикции. При этом воздержание выглядит как уклонение от борьбы и поражение, а запой – как борьба, из которой он выходит живым, а значит – победителем. Игра со смертью может продолжаться до тех пор, пока аддикт не сдастся и не обратится за помощью. С помогающим объектом (врачом, сообществом Анонимных Алкоголиков или наркоманов) он снова меряется силами, отрицая необходимость зависеть от кого-то. «Раз вы называете меня неисправимым алкоголиком, я докажу, что я сильнее и вас, и бутылки и буду бывшим алкоголиком». Помочь аддикту можно лишь с учетом следующих факторов.
♦ Химическая, психологическая зависимость, созависимость – все это разные формы аддикций.
♦ Аддикция является хроническим заболеванием, возникшим не по вине одного аддикта.
♦ Ответственность за выздоровление лежит, прежде всего, на самом аддикте.
♦ Для освобождения от аддикции нужна готовность аддикта к лечению.
♦ У аддикта легко возникает зависимость от лекарств, поэтому психотерапия предпочтительней.
♦ Психотерапевт устанавливает с аддиктом зрелые межличностные взаимоотношения, которые тот переносит в свое окружение.
♦ В терапии должны участвовать близкие аддикта.
Принципы психотерапии
В работе с химическими аддикциями широко используется Миннесотская модель лечения химической аддикции, основанная на следующих принципах.
♦ Алкогольная или наркотическая аддикция не является проявлением заболевания, излечив которое, зависимость могла бы исчезнуть. Она сама и есть болезнь.
♦ Аддикция – это заболевание, возникшее в результате обстоятельств, не зависящих от больного.
♦ Отношение к аддиктам должно быть не пренебрежительное, а сострадающее, при этом не унижающее их человеческое достоинство.
♦ Нужно убедить аддикта, что он может излечиться несмотря ни на какие внешние факторы.
♦ Аддикту надо показать все признаки и симптомы, которые четко указывают на его заболевание. Это может подтолкнуть его к осознанию необходимости лечения наркомании или алкоголизма и полностью изменить образ жизни.