Страница 14 из 23
Вторая революция – если считать первой открытие инсулина – свершилась; наступила новая эра в лечении диабета 2-го типа. Интересно, что совершена и внедрена в практику здравоохранения она была учеными Европы, а в Северной Америке, где соавторы первой революции, в частности компания «Эли Лилли», были весьма заинтересованы в монопольном положении инсулина на фармацевтическом рынке, испытания и внедрение этих средств в здравоохранение задержались, по сравнению с Европой, более, чем на 15 лет.
Препараты, упомянутые выше, сейчас называются ПСМ первого поколения, они устарели, и последние пятнадцать-двадцать лет диабет лечат более эффективными ПСМ второго и третьего поколения – диабетоном, манинилом, амарилом и т. д. В этой связи уместно задать вопрос: почему пероральные средства сравнительно медленно проникают в лечебную практику?
В самом деле, медленно; скажем, инсулин открыли и тут же начали им лечить, а с ПСМ экспериментировали целых тринадцать лет, с 1942 по 1955 годы! Почему?
По той причине, что инсулин применяют при заболевании, грозящем скорой смертью, когда собственные бета-клетки его не вырабатывают, и деваться, собственно, некуда: такой больной за тринадцать лет умрет тринадцать раз, а может быть, и двадцать шесть. В случае же пероральных препаратов и диабета 2-го типа решались (и решаются по сию пору) две задачи: создание эффективного лекарства и изучение его побочного действия.
Напомним, что диабет – пожизненное заболевание, а это означает, что больной принимает таблетки не месяц и не год, а десятилетия. Как же исследовать такое лекарство? Тоже десятилетиями, ибо другого пути тут нет. Например, назначили пятидесятилетнему больному в 1955 г. бутамид, он лечится и неплохо себя чувствует год, два, три… Что с того? Вопрос заключается в том, как он будет себя чувствовать через десять и двадцать лет: не приведут ли малые, но постоянные дозы препарата к сердечно-сосудистым заболеваниям, к поражению печени, к слишком ранней смерти, и будет ли препарат по-прежнему снижать сахар крови или появится нечувствительность к нему.
Именно этими проблемами и занимались ученые в последующие годы, и тут выяснилось много неожиданного.
В 1957–1958 гг. были опубликованы первые статистические данные о применении ПСМ: Киртли (1957 г.) привел сведения более чем о семи тысячах больных, из которых восемь умерли, а Менерт (1958 г.) сообщил о двенадцати смертях из 1030 случаев (эти пациенты лечились в клинике знаменитого американского эндокринолога Джослина). Сообщения вызвали шок, и в результате начались многолетние исследования, цель которых состояла в том, чтобы выяснить – не провоцируют ли ПСМ сердечно-сосудистые болезни?
Увы, известно, что внедрению противодиабетических таблеток определенно мешали конкурирующие фирмы, производящие инсулин, ибо огромное число больных диабетом 2-го типа могло бы отказаться от инсулина и перейти на лечение таблетками, что принесло бы производящим инсулин фирмам колоссальные убытки.
Много тонн бутамида было съедено больными и много бумаги исписано врачами, пока доискались истины: нет, не провоцируют. Те, кто умер, чаще всего не лечили свой диабет, бросали принимать лекарства, не соблюдали диету, так что летальный исход вполне закономерен…
Но попутно выяснилось, что 10 % больных (впрочем, и здоровых тоже) особо чувствительны к сульфамидным препаратам: у большинства из них они вызывают зуд, у некоторых – тошноту, а у очень малого числа – более серьезные нарушения: аллергию, вялость, дерматит и даже желтуху.
Таким образом, был обозначен путь для совершенствования ПСМ: требовалось не только повысить их эффективность, но и избавиться от побочных нежелательных воздействий.
Сегодня кроме бигуанидов, снижающих выработку глюкозы печенью, и сульфонамидов, действие которых основано на блокаде АТФ-зависимых калиевых каналов с целью увеличить выброс инсулина, внедрены сахаропонижающие таблетки принципиально иного действия: глитазоны, усиливающие на генетическом уровне продукцию ферментов, зависящих от инсулина; а также средства, имитирующие эффект естественных стимуляторов продукции инсулина и замедляющие их распад. Вторая революция продолжается.
Третья революция
Несомненно, первая революция в лечении диабета – открытие инсулина, а вторая – создание сахароснижающих препаратов. В чем же заключается третья, и когда она произошла?
Перечислим и оценим достижения двадцатого столетия.
Итак, на рубеже 1921–1922 годов Фредерик Бантинг и Чарльз Бест открыли способ производства инсулина. Эстафета тут же была подхвачена компанией «Лилли» – фармацевтической фирмой, которую основал полковник Эли Лилли в 1876 г. Эта компания действует с потрясающей оперативностью – в конце 1923 г. «Лилли» производит уже сто тысяч единиц инсулина в неделю (доза примерно на 400–500 больных), а в 1925 г. обеспечивает инсулином ни много, ни мало 30 000 пациентов. В следующие три с половиной десятилетия создаются инсулины ленте, ультраленте, семиленте и другие; у «Лилли» появляется множество конкурентов, крупных компаний в разных странах, также выпускающих свиные и говяжьи инсулины. Кстати, ближе всех к инсулину человека оказался свиной инсулин, который отличается от нашего лишь одной аминокислотой.
Здесь было бы уместно почтить двух видных эндокринологов минувшего столетия: уже упоминавшегося выше россиянина Василия Гавриловича Баранова (1900–1988 гг.) и американца Эллиота Проктора Джослина (1869–1962 гг.); они, предвосхищая более поздние открытия в медицине, еще в двадцатых годах указали на исключительно важную роль компенсации диабета, выдвинув основным принципом лечения нормализацию нарушенного обмена веществ. После академика В. Г. Баранова осталась блестящая школа отечественных эндокринологов; ряд его учеников, уже пожилые люди, продолжают лечебную деятельность, один из авторов этой книги также имел честь нередко общаться с В. Г. Барановым.
Джослина в Соединенных Штатах почтили особым образом: научный фонд, который носит его имя, учредил «медаль Джослина» с надписью «Victory» («Победа»), которая выдается больному, прожившему с диабетом 50 и 75 лет.
Дальнейшие исторические факты таковы. В 1953 г. британский биохимик Фредерик Сенгер (1918–2013) исследует структуру инсулина и выясняет точный порядок аминокислот в его молекуле. Разработанный для этого метод Сенгер затем применил к изучению структуры других белков, за что в 1958 г. удостоился Нобелевской премии (крайне редкий случай – в 1980 г. Сенгер получил вторую Нобелевскую премию по химии за исследования строения нуклеиновых кислот).
Развитие методов генной инженерии (рекомбинантной ДНК-технологии) позволило в 1980 г. впервые создать «человеческий» инсулин – хумулин. Вскоре большинство пациентов с диабетом 1-го типа переходит на «человеческие» инсулины – хумулины R, N и L фирмы «Лилли», актрапид и протафан датской компании «Ново Нордиск» и так далее. Наконец в 1994–1995 гг. «Лилли» разрабатывает хумалог, первый инсулин сверхбыстрого действия. Параллельно с совершенствованием инсулинов медики и фармакологи трудятся над таблетированными препаратами, описанными в предыдущем разделе.
С начала семидесятых годов прошлого века начинаются широкомасштабные исследования, цель которых состоит в том, чтобы выяснить, как инсулин и таблетки влияют на человеческий организм, и способен ли больной, поддерживающий сахар крови близким к норме, избежать ранних сосудистых осложнений.
Постепенно складывается понятие о компенсированном диабете и тех способах, которыми следует добиваться компенсации – лекарства, диета, определенный режим питания, физическая активность, регулярные анализы.
В 1979 г. свершилось важное событие в истории лечения диабета: Комитет экспертов ВОЗ по сахарному диабету обобщил все исследования последних лет и принял современную классификацию – ту, которой медики пользуются до сих пор, и где диабетическое заболевание разделено на два основных типа. За десятилетия, прошедшие с того времени, прогресс в лечении диабета не стоял на месте: были созданы не только новые сахароснижающие препараты и человеческие инсулины с высокой степенью очистки, но также целая пищевая диабетическая промышленность, шприцы с тончайшими иглами и шприц-ручки, тест-полоски и глюкометры.