Страница 15 из 16
Но при наличии общих условий, необходимых для развития галлюцинаций, они могут способствовать их появлению. В особенности это возможно, когда шумы стоят в связи с поражением нервного аппарата. Все эти шумы гораздо сильнее ночью в тишине, в условиях наступающей темноты; они как бы заглушаются обычными дневными шумами. Неслучайно, что это наблюдается и по отношению ко многим случаям галлюцинаций, которые усиливаются ночью. Возможно, что это явление имеет место как раз у тех шизофреников, которые лучше себя чувствуют в шуме беспокойного отделения и сами просят перевести их обратно, когда их помещают в более покойные условия.
Роль местных изменений слухового аппарата в возникновении галлюцинаций очень ясна в следующем нашем случае
Больной 45 лет, из наследственно не отягощенной семьи, хозяйственник. Всегда обладал хорошим здоровьем. 12 лет назад имело место специфическое заражение. Проделал в течение ближайших 3 лет несколько курсов лечения. Умеренный алкоголик. Последние два года стал жаловаться на головные боли, шум в ушах и ослабление слуха, в особенности слева. С год наблюдались раздражительность, ослабление памяти. Последние месяцы стало трудно работать, часто делал ошибки.
В клинике наблюдалось следующее. Зрачки неравномерны, реакция на свет ослаблена. Паретичность[50] лицевой мускулатуры. Речь не вполне внятна, на длинных словах спотыкание. Дрожание языка и рук.
Коленные рефлексы повышены. Удовлетворительно ориентируется в окружающем. Жалуется на головные боли, шум в ушах. Хотя соглашается с тем, что ему необходимо лечение, но ясного сознания болезненности своего состояния нет. Причину болезни видит в переутомлении. Круг интересов сужен. Плохо разбирается в политических событиях. Мало интересуется окружающим. Память ослаблена, главным образом в смысле неточного указания дат. Настроение неустойчивое с колебаниями в сторону тоскливости и раздражительности. Ослабление слуха слева отиатр ставит в связь со специфическим поражением внутреннего уха. Жалуется на шум в голове и левом ухе, постоянный, но с колебаниями в интенсивности.
Ввиду наличия этих явлений, которые нужно оценивать как начальную стадию прогрессивного паралича, тем более что за это говорят и данные исследования ликвора, было проведено малярийное лечение.
Оно переносилось больным довольно хорошо, но после 5-го приступа усилились шумы в ушах, главным образом в левом ухе, и появились голоса, которых раньше совершенно не было. В течение ближайших недель они несколько усилились, а потом приняли стационарный характер. Голоса слышались только в левом ухе, причем они иногда воспринимались внутри, чаще больному казалось, что ему говорит кто-то в ухо извне, но определенной проекции в окружающем пространстве голоса не получали.
Галлюцинации носили почти исключительно характер голосов. Больной постоянно слышал бранные слова по своему адресу, эта брань была так обильна и разнообразна, что он говорил, что раньше никогда не представлял себе ничего подобного.
Содержание слышимого цинично, часто даже совершенно не передаваемо. Больному припоминают его ошибки в прошлом и, извращая действительность, говорят о них как о тягчайших преступлениях. Содержание слышимого не имеет какого-либо отношения к мыслям больного, не представляет их повторения, эха мыслей. Голоса слышатся громко, с отдачей во всей голове, которая при усилении голосов начинает болеть еще сильнее. В то же время больной сознает, что все это ему только кажется и что в действительности никаких людей, которые его бранят, нет, но иногда он начинает верить в их реальность. Голоса очень мучительны для больного, так как не дают ему чем-нибудь заниматься. В дальнейшем голоса стали несколько менее интенсивны, и больной до известной степени привык к ним. В течение ближайших месяцев они не исчезали, несмотря на некоторое улучшение памяти и уменьшение головных болей.
Этот случай нужно трактовать как прогрессивный паралич, давший под влиянием малярийного лечения, с одной стороны, улучшение общего состояния, с другой – обострение местных явлений, по существу сифилитического характера. В известной степени случай этот подходит под схему превращения под влиянием гипертермической терапии картины паралича в сифилис мозга. Каков характер наблюдаемых здесь оптических феноменов? Это, конечно, не просто усиление шумов. Налицо имеются определенные слуховые образы, больной слышит ясно бранные слова, очень разнообразные, многочисленные, хотя и однообразные по своему неприятному для него характеру. То, что больной не считает их реальной действительностью, заставляет относить их не к истинным галлюцинациям, а скорее к галлюцинозам. Последние характеризуются именно тем, что больной относится к ним критически и при них не наблюдается других явлений психического расстройства, тем, что они могут переноситься во внешнее пространство, но никогда не имеют знака реальности. Заслуживает внимания их локальность, они слышатся с левой стороны и именно в самом ухе, точно кто-то произносит бранные слова, наклоняясь к уху. Они не ассимилируются, в отличие от истинных галлюцинаций, с реальными звуками в окружающем пространстве, не фиксируются строго в одном определенном пункте, а приурочиваются вообще к левой стороне, центрируясь около левого наружного слухового прохода. Эта локальная связанность слуховых галлюцинаций прямо указывает на определяющую роль специфического процесса в слуховом аппарате. За это же говорит самое первое появление галлюцинаций (в связи с обострением после малярийного лечения) вместе с усилением шумов, как бы вырастанием из них.
В этом случае, таким образом, можно говорить о строгой обусловленности галлюцинаторных расстройств местными изменениями, о локальном галлюцинозе. Местными изменениями обусловливается и его структура – однообразие образов не только в том смысле, что это исключительно слуховые образы, но и в смысле однотипности и стационарности. Но во всех этих случаях речь идет все-таки не об истинных или аутоптических галлюцинациях, как их называют Клод и Эй. Такие случаи говорят о том, что местные изменения чувствующих путей имеют большое значение для оформления, видимо, и для генеза галлюцинаций, хотя не заключают в себе всего для этого необходимого. В нашем случае, кроме того, дело ограничивается изменениями преимущественно в периферическом отрезке чувствующего слухового пути. Для образования галлюцинаций в собственном смысле необходимы еще какие-то другие условия. Выше мы констатировали, что при органических заболеваниях галлюцинации наблюдаются в тех случаях, когда местные изменения комбинируются с общими. Естественно предположить, что в рассматриваемом нами случае дело не дошло до таких общих изменений, которые составляют необходимые предпосылки для процесса галлюцинирования. Каковы должны быть эти общие изменения? Принимая во внимание то, что мы говорили выше о роли в процессе галлюцинирования слухового восприятия, помимо собственно слуховых впечатлений, внутренней речи, речеводвигательного аппарата, понятно, что такие условия могут создаться не при ограниченных, а при более обширных повреждениях, охватывающих прежде всего височную долю. Казалось бы, что чем диффузнее и глубже изменения, чем полнее они охватывают весь мозг, тем легче сенсорным образам, возникшим в результате местного раздражения, получить значение чего-то обособленного, не найти себе должной критической оценки и стать истинными галлюцинаторными феноменами. Но дело обстоит как раз не так. Видимо, именно более грубые и диффузные процессы, приводящие к слабоумию, исключают возможность возникновения галлюцинаций.
В своей работе о галлюцинациях в детском возрасте мы указывали на это по отношению к врожденному слабоумию. Галлюцинации редки при грубых деструктивных процессах. Если же они встречаются все-таки при грубых заболеваниях мозга, то, как правило, лишь в начале заболевания, когда преобладают явления раздражения. Они исчезают по мере деструкции и обнаружения психического распада. Так было и в нашем первом случае у больного с артериосклерозом и карциномой. Этот факт заслуживает того, чтобы на нем остановиться. Если дело не в грубых и диффузных изменениях, то, очевидно, возникновение галлюцинаций нужно связывать с более тонкими и систематизированными в каком-то направлении изменениями. Известную ориентировку в этом отношении дает тот факт, что слуховые галлюцинации особенно часты при поражениях височных долей. Но дело не только в опухолях. Многочисленные картины нейролюэса также представляют различные сочетания местных изменений с общими и поэтому имеют в данном случае интерес. Благодаря своей особой динамике они имеют для изучения галлюцинаторных расстройств некоторое преимущество перед опухолями. Возможность терапевтического вмешательства с изменением взаимоотношений местного и общего, в частности, может дать нечто новое. Это относится и к последнему нашему больному. У него галлюцинации появились как раз не тогда, когда собственно паралитические изменения были более выражены, а тогда, когда они несколько сгладились и в то же время обострились явления местного раздражения. Это соответствует повседневному клиническому наблюдению. Известно, что галлюцинации гораздо чаще встречаются при сифилисе мозга как таковом, а не при прогрессивном параличе; при последнем же галлюцинации бывают преимущественно вызванных малярией. Но и при прогрессивном параличе тоже приходится считаться с заинтересованностью местных отделов. Можно говорить об определенной закономерности, так как здесь, как при мозговых опухолях, в случаях со слуховыми галлюцинациями наибольшую роль играют височные доли. В психиатрической клинике 2-го ММИ К. А. Скворцов наблюдал ряд случаев слуховых галлюцинаций при сифилисе мозга и во всех случаях констатировал изменение слуха: иногда вследствие поражения среднего уха, а главное кохлеарного нерва[51]. В одном случае под влиянием привитой малярии галлюцинации резко обострились, в другом они стали слабее после поясничного прокола. Больная, страдавшая бредовыми идеями, говорила, что, вероятно, «радио перенесли в другое место». Прежде голоса слышались в теменной области, после пункции все голоса перешли в область правого сосцевидного отростка и затем сосредоточились, как у нашего пациента, в области правого наружного слухового прохода.
50
Паретичность – частичная неподвижность мышц вследствие пареза
51
Преддверно-улитковый нерв (кохлеарный, слуховой) – (VIII пара черепных нервов) нерв специальной чувствительности, отвечающий за передачу слуховых импульсов, а также импульсов, исходящих из вестибулярного отдела внутреннего уха.