Страница 13 из 16
Глава 2. Галлюцинаторные расстройства при органических поражениях мозга
Общие замечания
Область заболеваний, при которых чаще всего встречаются галлюцинации, это шизофрения и инфекционные болезни, равно как и токсические психозы. С точки зрения генеза галлюцинаций здесь можно найти много материала для изучения роли гуморальных факторов. Но процесс тут уже с самого начала носит общий характер, и выяснение роли местных изменений представляет большие трудности. Для ознакомления с этой стороной более пригодны органические заболевания. Интересно отметить, что процент паралитиков с галлюцинациями значительно больше в группе больных, леченных малярией. Это различие потому заслуживает внимания, что может помочь объяснить генез галлюцинаций.
Что нового вносит малярия в процесс, лежавший в основе прогрессивного паралича? Новое заключается, с одной стороны, в обострении местных изменений, с другой – имеет место внесение нового токсико-инфекционного начала.
Изучение взаимоотношений местных и общих поражений может привести к разъяснению проблемы галлюцинаций. Большой интерес в этом отношении представляют некоторые случаи размягчения, травматических повреждений и в особенности опухолей мозга. Анализ вариаций клинической картины в зависимости от локализации повреждения может быть исходным пунктом для попыток разрешения вопроса. Но и здесь разрешение вопроса нелегко, как видно из следующего случая, хорошо изученного и в клиническом отношении, и с патолого-анатомической стороны.
Больной Ч. 54 лет, инженер. По характеру был задумчив, нелюдим. Женился в 27 лет. Неудачи в семейной жизни были поводом для злоупотребления спиртными напитками. 2 года назад стал жаловаться на головные боли и понижение работоспособности, внутреннее напряжение, раздражительность. Часто засыпал за книгой. Иногда жаловался на боли в ногах. После попытки ограбления его квартиры стал бояться воров, высказывая идеи преследования. Прогрессирующее ухудшение привело к помещению его в клинику.
Осмотр установил склероз периферических артерий. Кровяное давление 125/105. Исследование крови и жидкости не обнаружило каких-либо изменений. Зрачки удовлетворительно реагируют.
Со стороны речи вначале были только незначительные затруднения в подыскивании слов, в дальнейшем речь стала бессвязной при сохранении грамматической правильности, еще позже выступили явления акалькулии[44], сенсорной афазии[45]. Развитие новых явлений было связано с инсультами, после одного из которых появилась слабость правой ноги. В самое первое время пребывания в клинике наблюдались галлюцинации, на которые жаловался сам больной. Он видел каких-то кошек, собак и других зверей, ему казалось, что у него в глазах стоят призраки людей, которые до него «доходили смущенно» (неясно), слышал шумы, мяуканье кошек, лай собак, голоса людей. Беспокоили его и обонятельные галлюцинации: «Я чувствую запах неприятного, запах острых трав, он похож на запах одеколона и валерьянки». Такие галлюцинации были ночью и днем. Вначале он сравнительно правильно ориентировался и обнаруживал некоторое понимание болезненности своего состояния. В дальнейшем появилось значительное ослабление памяти и соображения, появились нелепые ответы с персеверацией. В последнем периоде развились бульбарные явления, и через 2 года после начала болезни наступила смерть.
На вскрытии был обнаружен общий артериосклероз[46] с преимущественной затронутостью мозговых сосудов и ряд размягчений в веществе карциноматозной опухоли[47]. Опухоль исходила из эпендимы желудочка и дала несколько узлов, располагающихся вокруг желудочков: захвачены были слева кора височной доли с подлежащим белым веществом, значительная часть зрительных бугров (больше слева) и задняя часть правой лобной доли. Общая масса ткани опухоли была сравнительно невелика, и наличие ее можно было констатировать только при микроскопическом исследовании. Первое впечатление при вскрытии было, что смерть наступила от кровоизлияния на почве артериосклероза. Видимо, болезнь началась именно с артериосклероза, с которым и нужно связывать начальные стадии психических явлений. Сосудистыми расстройствами следует объяснять и различные очаговые явления. Злокачественную опухоль нужно считать не самым начальным явлением.
Что нужно думать об изменениях, лежащих здесь в основе галлюцинаций? С точки зрения локальных нарушений обонятельные галлюцинации можно было бы объяснить давлением на базальную кору височной доли, но нужно иметь в виду, что эти галлюцинации наблюдались у больного только в первое время, и вообще едва ли можно было думать о значительных явлениях сдавления. Слуховые и зрительные галлюцинации можно в данном случае сопоставить с пораженностью височных и затылочных извилин, но нельзя забывать, что они тоже характеризовали собой только известный период болезни и в дальнейшем с появлением инсультов и развитием слабоумия исчезли. То, что галлюцинации, многочисленные и разнообразные по характеру, были только эпизодом в общем течении болезни, делает возможным предположение, что здесь имело место делириозное состояние[48], имеющее токсический генез. Такие делирантные синдромы нередки в картине злокачественных опухолей, но в данном случае более вероятно, что источником интоксикации была не карцинома, а всасывание продуктов размягчения в связи с инсультом. Такие явления возможны вообще после инсультов в период возвращения сознания. Здесь следует вспомнить, что А. Д. Сперанский получал у собак галлюцинации, производя путем замораживания асептические некрозы коры. Однако наличие несомненного токсикоза не исключает значения местных изменений. В нашем случае клиника и этиология представляют очень большую сложность и установить, какие именно изменения привели непосредственно к галлюцинациям, нелегко. Ключ к пониманию их может дать анализ более простых случаев.
Случаи с поражением зрительных путей
Такими можно считать случаи с затронутостью каким-либо мозговым процессом зрительных или слуховых путей. Нервные зрительные пути могут быть затронуты на различных отрезках своего протяжения от сетчатки до затылочных долей, и, так как они почти никогда не поражаются изолированно, это дает возможность судить об удельном весе их изменений в общем комплексе процессов, сопровождающихся галлюцинациями. Существует большое количество наблюдений над галлюцинаторными расстройствами в случаях с атрофией зрительных нервов. Очень нередки явления галлюцинаций у паралитиков с атрофией зрительных нервов, но здесь примешивается влияние общих психических изменений, страха и бредовых идей. Больший интерес представляют случаи, где атрофия зрительных нервов вызвана каким-либо местным, по крайней мере на первых порах, процессом, например опухолью. Заслуживают в этом отношении внимания случаи опухолей мозга, поражающих основание и приводящих к слепоте.
Зрительные феномены в этих случаях очень напоминают картины при мескалиновом отравлении. В общем они довольно сложны. В них имеются более элементарные психосенсорные компоненты – видение расплывающихся зеленых и желтых пятен, движущихся в одном направлении или расходящихся в различные стороны. Они отчасти напоминают то, что наблюдается при заболеваниях сетчатки, например при глаукоме, и могут считаться результатом раздражения зрительных волокон, приводящего к своеобразным психосенсорным расстройствам. Но они включают и более сложные феномены – видение фигур и ландшафтов. Эти зрительные образы локализуются в определенном пространстве, имеют вполне определенную форму. Особенностью их является то, что сам больной не относится к ним как к реальной действительности, знает, что это только видения. В этом отношении они подходят под понятие галлюцинозов Клода. В связи с этим стоит другое их существенное отличие: зрительные галлюцинации совершенно не затрагивают личности пациента, его витальных чувств, оказываются для него совершенно безразличными.
44
Акалькулия (не следует путать с дискалькулией) – нейропсихологический симптом, проявляющийся в нарушении счета и счетных операций по причине поражения разных участков коры головного мозга.
45
Афазия Вернике (сенсорная, акустико-гностическая, рецептивная, беглая афазия, глухота на слова) – афазия (нарушение речи) при поражении корковой части слухового анализатора, зоны Вернике. По классификации А. Р. Лурия, в основе лежит нарушение фонематического слуха, различение звукового состава слов.
46
Атеросклероз (греч. athḗra, кашица + sklḗrôsis, затвердевание) – хроническое заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа, возникающее вследствие нарушения липидного и белкового обмена и сопровождающееся отложением холестерина и некоторых фракций липопротеидов в просвете сосудов. Отложения формируются в виде атероматозных бляшек. Последующее разрастание в них соединительной ткани (склероз) и кальциноз стенки сосуда приводят к деформации и сужению просвета вплоть до обтурации (закупорки сосуда). Важно отличать атеросклероз от артериосклероза Менкеберга, другой формы склеротических поражений артерий, для которой характерно отложение солей кальция в средней оболочке артерий, диффузность поражения (отсутствие бляшек), развитие аневризм (а не закупорки) сосудов. Атеросклероз сосудов сердца ведет к развитию ишемической болезни сердца.
47
Карцинома (др. – греч. καρκίνος – «краб», – ωμα от ὄγκωμα – «опухоль») – вид злокачественной опухоли (рак), развивающейся из клеток эпителиальной ткани различных органов (кожи, слизистых оболочек и многих внутренних органов).
48
Делирий (лат. delirium «безумие, бред»; deliro «безумствую, брежу») – психическое расстройство, протекающее с нарушением сознания (от помраченного состояния до комы). Характеризуется наличием истинных, преимущественно зрительных, галлюцинаций и иллюзий и, как следствие, вторичным бредом; наличием эмоционально аффективных нарушений, сенестопатиями, затрудненной ориентировкой в окружающем мире, дезориентацией во времени. При этом сохраняются осознание собственной личности и опасностей. Эмоциональное состояние больного зависит от характера галлюцинаций. После выхода из делирия – частичная конградная амнезия (амнезируются реальные события и болезненные воспоминания). Больной может быть опасен для себя и окружающих.