Страница 1 из 14
Михаил Анфимов, Галина Андреева, Илья Сивоконь
Расследование происшествий на производстве
– Черт возьми! – воскликнул инспектор, – как вам удалось это найти?
– Я нашел, потому что искал.
Предисловие
Следователь и расследование разного рода происшествий – это профессия и процедуры, с которыми практически все из нас так или иначе сталкиваются, начиная с самого детства – будь то любовь к детективам Агаты Кристи, играм в сыщика, интриги на работе и в личной жизни или реальные проблемы и даже трагедии. Все мы благодаря своему жизненному опыту, а также информации, почерпнутой из книг, фильмов и сериалов, обладаем некоторыми (на самом деле совсем поверхностными) знаниями и умениями, необходимыми следователю, и достаточно часто, не задумываясь, применяем их на практике. Тем не менее реальными навыками, требующимися для расследования бытовых несчастных случаев, происшествий на производстве и аварий, обладает не так много специалистов, как хотелось бы. И, как правило, это специалисты с большим практическим опытом.
Актуальность умения точно устанавливать причины, анализировать предпосылки, чтобы разбираться в механизме, приводящем к удачам и неудачам, и влиять на результат, очевидна, поэтому навыки, необходимые следователю, лежат в плоскости интересов гораздо большего числа людей, чем принято считать. Для расследования происшествий в бизнес-среде и в т. ч. в нефтегазовых компаниях разработано довольно много внутренних документов, подразумевающих использование различных эффективных методов. Особенно широко процедуры расследования применяются в случаях, когда происшествия, связаны с причинением вреда здоровью персонала и третьих лиц, а также при авариях и инцидентах на опасных производственных объектах и в случаях загрязнения окружающей среды. Гораздо реже в полной мере расследуются другие производственные происшествия, которые не нанесли значительного ущерба бизнесу, и практически никогда не расследуются нештатные ситуации, приводящие к успеху. В этом случае работает хорошо известная формула:
– У победы много отцов, а поражение всегда сирота.
Хотя точно знать, что привело к успеху, не менее важно, чем знать, что привело к неудаче. В первом случае – чтобы повторить успех в будущем, а во втором – наоборот, чтобы не допустить повторения неудачи.
Практика показывает, что несмотря на массовый спрос на расследование происшествий, как со знаком «+», так и со знаком «-», и универсальность процедур расследования, что делает их востребованными во всех областях деятельности человека, – качество самих расследований оставляет желать лучшего. Многие сталкиваются с проблемами, не зная, например, как интерпретировать установленные факты, где и что искать, кого и о чём надо спросить, какие причины важны, а на что можно не обращать внимания. Поскольку существующие процедуры расследования ориентированы не столько на использование логического мышления, сколько на опыт следователей, то и результат зависит от наличия этого самого опыта. В случае же, когда ведущий дело не только не новичок в профессии, но еще и не чужд дедукции, успех не заставит себя ждать.
Настоящее учебное пособие – попытка заполнить имеющиеся пробелы в общепринятой методологии внутреннего расследования происшествий, снять и/или дать ответы на возникающие в ходе расследования вопросы, а также оптимизировать процесс[1].
Б. Шоу как-то по случаю сказал: «Кто умеет, тот делает; кто не умеет, тот учит других».
Предлагаемое учебное пособие – не такой случай, поскольку авторы являются действующими сотрудниками, работающими в нефтегазовой отрасли, имеют богатый опыт проведения расследований самых разных происшествий на производстве и делятся с читателем не только своими практическими наработками, но и результатами исследования непосредственного процесса.
В. А. Канке в учебнике «Основы философии»[2] писал:
«Согласно Марксу, вопрос об истинности познания – это вопрос практики. На практике человек убеждается в ложности или истинности своих суждений. Из практики он узнает, что менее и что более важно. В теории более значимое ставится на первое место, логика научного рассмотрения реализуется в переходе от общего к частному, от фундаментального к менее фундаментальному. Практика вынуждает отказываться от заблуждений и ведет вперед к истине. Против этих утверждений Маркса трудно что-либо возразить».
Пособие, которое вы держите в руках, дает читателю возможность изучить практические примеры, провести самостоятельное исследование, познакомиться с образцами критики и подробного анализа деятельности участников расследований. Вместе с этим на основе представленной актуальной практики излагаются базовые подходы к расследованию происшествий с применением оценки и анализа рисков, к выявлению угроз и причин в периметре опасных процессов, а сама процедура расследования рассматривается как реализация проекта, уникальным результатом которого являются установленные причины и меры по предотвращению аналогичных происшествий в будущем.
Также, необходимо отметить, что все затронутые в данном пособии темы и вопросы, касающиеся происшествий на производстве, мы будем рассматривать исключительно с точки зрения внутреннего расследования, так, как это принято в ведущих нефтегазовых компаниях. Материал учебного пособия дополняет и расширяет функционал расследования инцидентов, аварий и несчастных случаев, регламентированный НПА РФ (и никак ему не противоречит).
Введение
Цели расследования происшествий
До того, как приступить к изучению материалов, изложенных в настоящем учебном пособии, важно ответить на два принципиально важных вопроса:
– Что нового мы узнаем?
– Для чего читателям и/или слушателям это нужно и как может пригодиться?
Чтобы ответить на эти вопросы, для начала необходимо определить цели и задачи расследования происшествий на производстве, аварий, катастроф и др.
Расследовать при желании можно любое произошедшее событие, как негативное, так и позитивное с той лишь разницей, что количество происшествий с негативными последствиями мы как правило хотим минимизировать в будущем, а с положительными – наоборот, увеличить. Это в свою очередь приводит к формированию поведенческих моделей и закрепляет их в нашей жизни, в том числе и на производстве. Сравним расследование происшествий на производстве с расследованием, например, уголовных дел и аварий.
УПК РФ [1] в статье 73 следующим образом трактует обстоятельства, подлежащие доказыванию в результате расследования:
1) событие преступления (время, место, способ и другие обстоятельства совершения преступления);
2) виновность лица в совершении преступления, форма его вины и мотивы;
3) обстоятельства, характеризующие личность обвиняемого;
4) характер и размер вреда, причиненного преступлением;
5) обстоятельства, исключающие преступность и наказуемость деяния;
6) обстоятельства, смягчающие и отягчающие наказание;
… и т. п.
Кроме того, подлежат выявлению обстоятельства, способствовавшие совершению преступления.
Фактически, вышеперечисленные позиции формируют и задачи, которые необходимо решить в процессе расследования, и цель – найти и наказать виновного пропорционально фактически совершенному деянию (в зависимости от последствий) и, что не менее важно, определить при этом смягчающие обстоятельства и не наказать невиновных.
Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору (далее РТН) определяет «Порядок проведения технического расследования причин аварий, инцидентов и случаев утраты взрывчатых материалов промышленного назначения» [2] (далее «Порядок РТН»).
1
Читатель скоро узнает, что само расследование происшествий вовсе не «Процесс», а, хоть и малый, и краткосрочный, но «Проект». Однако, если есть намерение расследовать все существенные для компании происшествия, то для организации этого на производстве применяется процессный подход. Т. е. расследование каждого отдельного происшествия – это «Проект», а организация расследований – это «Процесс». Эти вопросы еще будут подробно раскрыты на страницах данного учебного пособия.
2
Ссылка на источник приведена в разделе ЛИТЕРАТУРА № 40