Страница 4 из 5
1.1.3. Голова
Волосы. Алопеция – хорошо известный симптом отравления солями таллия. Считается, что при этом отравлении диффузная алопеция, как правило, начинается через 2–3 нед. от момента интоксикации. При этом волосы головы легко отделяются вместе с луковицами. Однако развитие этого симптома может наблюдаться и раньше – спустя 5–7 сут после поступления яда в организм. Выпадают также и волосы бровей. Здесь алопеция начинается с хвоста. При отравлении солями таллия волос у корней на протяжении 1–2 мм имеет окрашенное в черный цвет утолщение, хорошо заметное на светлых волосах. Наблюдается также отложение темного пигмента в коже, окружающей волосяную луковицу. Однако следует помнить о том, что смерть от отравления таллием может наступить до развития этих симптомов.
Выпадение волос может служить проявлением токсического действия солей висмута, мышьяка, золота, а также борной кислоты. Алопеция также является одним из симптомов отравления олеоанилином, входящим в состав фальсифицированных растительных масел, и наблюдается через несколько недель после употребления продукта. Сочетание алопеции со склеродермией характерно для тяжелого несмертельного отравления компонентами технического рапсового масла.
Диффузная алопеция также становится заметной через 2–3 мес. приема антикоагулянтов, гиполипидемических средств и ретинола.
Выпадение волос у детей наблюдается при гипервитаминозе А и, как правило, сочетается с другими внешними проявлениями этого состояния – сухостью и шелушением кожи, растрескивание губ, иногда с признаками каротинемии.
Лицо. Исследования состояния тканей лица начинают с оценки объема. Изменения объема чаще бывают обусловлены отеком. Подкожная эмфизема лица и шеи нетравматического происхождения может быть одним из признаков синдрома Бурхаве (Boerhaave), развивающегося у лиц, злоупотребляющих алкоголем. При этом подкожная эмфизема лица и шеи обусловлена разрывом всех слоев пищевода после упорной рвоты.
Резкая одутловатость лица в сочетании с синюшностью, иногда с петехиальными внутрикожными кровоизлияниями свидетельствует об острой интоксикации этанолом. В ряде случаев одутловатость лица столь велика, что веки удается раздвинуть с трудом. Схожая картина в сочетании с экзофтальмом отмечается при остром ингаляционном отравлении ацетоном.
Выраженный отек мягких тканей головы и шеи описан в случаях отравлений фенилендиаминами, входящими в состав красок для волос, красителей для кожи и меха. Отек развивается спустя несколько часов после приема яда и сохраняется вплоть до наступления смерти, причиной которой могут быть асфиксия, экзотоксический шок, острая почечная недостаточность. Массивный отек лица, век, губ наблюдается при тяжелом остром пероральном отравлении солями кадмия.
Окраска кожных покровов лица, как правило, соответствует цвету кожных покровов в целом, но зачастую более интенсивна, чем на других участках тела.
На коже лица при остром отравлении парами ртути могут наблюдаться проявления меркуриальной токсикодермии – ярко-красные пятна с мелкими узелками и точечными эрозиями.
В глазах рисунок расширенных полнокровных сосудов на белочных оболочках с точечными и мелкоочаговыми кровоизлияниями в синюшную конъюнктиву в совокупности с выраженным отеком конъюнктивы, особенно в области переходных складок, характерен для отравления этанолом. Множественные точечные кровоизлияния без выраженного сосудистого рисунка наблюдаются при отравлении этиленгликолем и являются одним из проявлений характерного для этого отравления поражения эндотелия сосудов.
Наиболее частым изменением окраски склер является их желтушность, сочетающаяся или предшествующая желтушности кожи. Серовато-синее окрашивание конъюнктив, сочетающееся с аналогичной окраской кожи на открытых участках, может развиваться у людей, длительно принимавших хлорпромазин. При этом сколь-нибудь выраженных признаков токсического действия препарата может и не быть. Суженные, иногда до точечных зрачки характерны для поражения веществами, повышающими активность холинергической системы: М-холиномиметики (мускарин, пилокарпин), антихолинэстеразные с М-холинпотенциирующим действием (аминостигмин, фосфорорганические соединения и др.); опиаты, резерпин, сердечные гликозиды, барбитураты и т. д., а также вещества, понижающие активность адренергической системы: клофелин и его гомологи, депримирующие средства; промышленные агенты (инсектициды-карбаматы).
Резко расширенные зрачки характерны для отравления атропином, растениями семейства пасленовых. Мидриаз вызывают вещества, повышающие активность адренергической системы, ингибиторы МАО, препараты, понижающие активность холинергической системы (табл. 1). Расширение зрачков характерно для отравления метанолом.
Таблица 1. Вещества (препараты), вызывающие патологический мидриаз
Следует помнить, что оценка размера зрачков на трупе требует осторожности. Миоз нередко сохраняется в течение 2–4 ч после наступления смерти, затем в посмертном периоде диаметр зрачков обычно увеличивается. Сужение зрачка также может исчезать при длительном агональном периоде, при глубокой коме, когда, напротив, развивается выраженный мидриаз.
Носовые ходы могут служить путем введения некоторых наркотических веществ, потому следует обратить внимание на наличие наложений порошкообразных веществ. Обнаруженные наложения следует собрать на марлевый тампон и поместить в укупоренную пробирку с целью последующего направления на судебно-химическое исследование вместе с биологическим материалом. Большое количество сероватой слизи в носовых ходах может являться проявлением гиперсекреции, характерной для отравления этанолом, фосфорорганическими соединениями.
Ротовая полость, слизистая оболочка губ и преддверия рта могут повреждаться в результате действия едких ядов. Иногда при отравлении крепкими кислотами на коже вокруг рта и подбородочной области могут наблюдаться различные по размерам, как правило, небольшие участки химических ожогов. Они могут напоминать, так называемые «пергаментные пятна», возникающие при повреждении кожи трупа насекомыми (муравьями, тараканами). Красноватые, иногда несколько шелушащиеся пятна, часто образующие рисунок потеков в окружности рта, возникают при попадании на кожу уксусной кислоты. При действии растворов уксусной кислоты, в частности уксусной эссенции, возникают поверхностные белесовато-серые ожоги. Азотная кислота придает коже коричневато-желтую окраску.
Характерным признаком отравления солями ртути является так называемый выделительный стоматит, морфологическими проявлениями которого служат темная (сульфидная) кайма и изъязвления на деснах, резкая гиперемия и отек слизистой; возможны повышенная подвижность зубов в лунках, кровоточивость лунок зубов. Схожая картина наблюдается при токсическом действии солей висмута – воспалении, возникающем из-за отложения сернистого висмута по краям десен.
Синевато-серая окраска зубов и слизистой полости рта может быть следствием приема миноциклина (антибиотика тетрациклинового ряда) в терапевтических дозах. При тяжелом отравлении препаратами железа слизистая рта приобретает малиновый оттенок за счет окрашивания слюны.
1.1.4. Конечности
На коже конечностей могут быть выявлены следы инъекций, указывающие на введение каких-либо веществ. В случае множественности таких следов необходимо макроскопически выявить наиболее свежие для последующего забора их для дополнительных исследований. В складках кожи ладонных поверхностей кистей возможно обнаружение следов порошкообразных веществ, которые также следует изъять для судебно-химического исследования.
Исчерченность ногтей поперечными белыми полосами (полосы Мииса – Mee’s) встречается при отравлениях соединениями мышьяка и таллия вследствие депонирования токсиканта в ногтях. При действии мышьяка этот симптом развивается обычно к концу второго месяца заболевания. В случаях отравления таллием исчерченность проявляется раньше – на 2–3-й неделе отравления. Сине-серый цвет ногтей отмечается у больных, принимавших миноциклин – антибиотик группы тетрациклинов.