Страница 15 из 27
Катаплексия засыпания (или прегипноплегия) – когда пациент в момент засыпания, еще находясь в сознании, вдруг ощущает, что не может ни пошевелиться, ни произнести что-либо, ни – о ужас – толком вдохнуть.
Интрасомнические расстройства:
Диссоциированный сон, который может сопровождаться двигательными нарушениями (беспокоимся, лапками дрыгаем, ножками сучим, зубками скрежещем), висцеро-двигательными нарушениями (тут вообще хоть не ложись – ночной энурез, рвота, кашель, понос), болями (гипналгии, или никталгии), ночными страхами, приступами сердцебиения, одышки, а также остановками дыхания – апноэ.
Прерывистый сон – как правило, чуткий, с затруднением засыпания, частыми пробуждениями от малейшего шороха или прикосновения; нечто поверхностное на границе между сном и бодрствованием. Чаще всего – с обилием сновидений.
Изменения продолжительности сна – сокращение или увеличение продолжительности сна.
Сновидения при психической патологии могут быть особенно яркими, образными, отличаться живостью, что отмечал еще В. Х. Кандинский. Они могут как отражать то, о чем человек бредил или галлюцинировал днем, так и, наоборот, – приснившись ночью, давать больному пищу для его галлюцинаций и бреда в дальнейшем.
Сновидный ментизм – случается, что вместо сновидений у человека возникает наплыв мыслей, размышлений. В ряде случаев то, о чем думалось во сне, может в дальнейшем отразиться в содержании бредовых или невротических переживаний.
Снохождения (сомнамбулизм, лунатизм) – когда пациент совершает действия, вполне связанные и последовательные, автоматически, будучи во власти глубокого сна. Чаще всего, если только их не разбудили во время этих действий, пациенты своих действий не запоминают.
Постсомнические расстройства:
Просоночные состояния, когда пациент, перейдя от сна к бодрствованию, еще не осознает того, что он проснулся, не отличает реальность от сна, при этом совершает автоматические неосознаваемые действия, часто опасные для себя и окружающих (особенно если снились кошмары, от которых надо было срочно отмахаться чем потяжелее), воспоминания о которых не сохраняются.
Катаплексия пробуждения (или постгипноплегия), когда пациент, проснувшись и хорошо ориентируясь в пробуждении, в течение нескольких секунд или минут не может открыть глаза, пошевелиться, заговорить.
Утрата чувства сна (агнозия сна, гипнагнозия) – отсутствие ощущения сна, его продолжительности.
Примечание. Вещие сны, «сны в руку», а также сны индейских шаманов выше представлены не были, дабы не давать простора богатой фантазии и бесплодному резонерству, а также чтобы не множить и без того многочисленные психопатологии.
Синдромы. Вступление
– Я тут на днях киви кушал.
– А это кто такой?
– Помидор знаешь?
– Такой спелый, красный?
– Точно.
– Знаю.
– Так вот – ничего общего!
Если бы картину болезни нужно было условно разделить по уровням сложности, я бы предпочел три основных градации: симптомы – синдромы – собственно болезнь во всей полноте ее проявлений. Причем болезнь должна включать в себя не только набор симптомов и синдромов, характерный для каждой конкретной нозологии[23], но и отражать динамику этих симптомов и синдромов: что было, что будет, чем сердце успокоится – и к гадалке уже можно не ходить.
Итак, синдромы – это следующий (после симптомов) шаг к пониманию того, что же приключилось с пациентом. Синдром (от греч. syndrome – скопление, стечение) – это не просто набор симптомов. Не бывает их произвольного сочетания, просто потому, что карта так легла. Патогенез с раскладом не шутит, тут клич «крупью на мыло!» не прокатит. Все симптомы сочетаются в строгом соответствии с тем, что это за болезнь, и какую ее стадию мы сейчас наблюдаем. А если еще и диагноз был поставлен правильно – так и вовсе можно делать осторожные прогнозы.
Безусловно, синдром – это еще не болезнь, и для полноты клинической картины зачастую необходимо многое: от правильно собранного анамнеза (родился-крестился-женился-на что сгодился) до анализов и матерно-восторженных отзывов узких специалистов. Однако правильное распознавание синдрома может помочь определиться с тактикой дальнейшего ведения больного (делирий, онейроид и кататонический синдром – в стационар, астенический – можно полечить и амбулаторно)[24], с назначениями лекарств (да-да, уже на этом этапе). Что там говорить – международная классификация болезней 10-го пересмотра, она же МКБ-10, построена преимущественно на синдромальном подходе к классификации. И еще: зная синдромы, можно легко выявить симулянта, который демонстрирует отдельные симптомы, но не может показать цельной картины заболевания (встречаются, конечно, мастера в этом деле, но таких единицы).
Есть и еще одна тонкость врачебного дела: каждый синдром надо хоть раз в жизни увидеть в присутствии учителя, который скажет тебе: «Смотри и запоминай, это парафренный синдром, а это синдром Кандинского – Клерамбо, это астенический синдром у невротика, а это истощение психической деятельности у шизофреника, почувствуй разницу в каждой паре и смотри, смотри на пациентов, есть то, чего не передать словами и не описать так, чтобы можно было избежать разночтений и двояких толкований». Потому и нет заочной учебы на врача. Только лично, очно, через стадию радостного узнавания – «вот оно, меня этому учили!» – к сияющим вершинам интуиции и безошибочной врачебной догадке (это практически то же самое, что и воинская смекалка, – позволяет по одному мимолетному взгляду на влетевшую в окоп гранату определить, что на самом деле это мимикрировавший северный пушной зверь).
Все психопатологические синдромы можно разделить на позитивные и негативные.
Позитивные психопатологические синдромы (они же «плюс-симптомы») – это новые, отсутствовавшие до этого в психике синдромы, которых в норме быть не должно. Иными словами, не было – появилось, приплюсовалось (однако на этом плюсы и позитивизм заканчиваются).
Признавая некоторую условность диспозиции, по степени нарастания сложности, выраженности и тотальности проявлений, а также по степени нарушения психической деятельности и по мере уменьшения обратимости, позитивные синдромы можно было бы расположить в следующем порядке:
• астенические синдромы (как позитивные); аффективные синдромы; невротические синдромы; гебоидный синдром; синдромы сверхценных идей; галлюцинаторно-бредовые синдромы; люцидные кататонические синдромы; синдромы нарушения сознания; судорожные синдромы; парамнестические синдромы; психоорганический синдром (он же органический психосиндром – Фаберже, автопортрет, фрагмент, разные ракурсы).
Негативные психопатологические синдромы (они же дефицитарные синдромы, они же «минус-симптомы») характеризуются тем, что из психической деятельности (такой, как ей положено быть в норме) с присущей нормальному человеку совокупностью качеств и свойств что-то из оных выпадает, утрачивается. Соответственно, наносится ущерб психической деятельности и формируется дефект личности.
По степени нарастания негативные синдромы можно расположить так:
• астенический синдром (как негативный); субъективные изменения «Я» (или субъективно осознаваемые изменения «Я»); объективные изменения личности; дисгармония личности; редукция энергетического потенциала (РЭП); снижение уровня личности; регресс личности; амнестические расстройства; тотальное слабоумие; психический маразм.
23
Нозология (от греч. nosos – болезнь и logos – учение) – раздел медицины, изучающий виды заболеваний и их классификацию.
24
Делирий (от лат. delirium – безумие) – вид помрачения сознания. Проявляется ложной ориентировкой в окружающем, сценоподобными зрительными, реже слуховыми галлюцинациями, яркими бредовыми представлениями, двигательным возбуждением и др. Онейро́ид (от греч. oneiros – сновидение и eidos – вид) – расстройство сознания, характеризующееся причудливой смесью фрагментов отражения реального мира и обильно всплывающих в сознании ярких фантастических представлений, подобно тому, как бывает во сне; характерно для шизофрении и других острых психозов. Кататонический синдром – состояния ступора и возбуждения, наблюдающиеся, главным образом, при кататонической шизофрении. Астенический синдром – состояние нервно-психической слабости, которая выражается повышенной истощаемостью, снижением тонуса психических процессов и замедленностью восстановления сил. Делирию в дальнейшем будет посвящена отдельная глава.