Гемодинамические кризы

18. Coskun U, Yildiz A, Esen OB. et al. Relationship between carotid intima-media thickness and coronary angiographic findings: a prospective study. Cardiovasc Ultrasound. 2009 Dec 31; 7: 59.

19. Bock R, Gray-Weale A, MockP. et. al. The natural history of asymptomatic carotid stenosis.Vase. Surg. 1993; 17: 160-71.

20. Kengne AP, Czernichow S, Huxley R, et al. Blood pressure variables and cardiovascular risk: new findings from ADVANCE. Hypertension. 2009 Aug; 54(2): 399–404.

21. Goldstein LB. Gaps in professional and community knowledge about stroke prevention and treatment. The prevention of stroke. Edited by Philip B. Gorelickand Milton Alter. The Parthenon Publishing Group, 2002.

22. Armenian HK, Shapiro S. Epidemiology and Health Services. New York: Oxford University Press, 1997.

23. Brounson RC, Gurney JG, Lang G. Evidens-based decision making in public health. JPub Health Management Pract 1999; 5: 86–97.

24. Pauker SG, Kassirer JP. Decision analysis. N Engl J Med. 1987; 316: 250-58.

Глава 2

Статические и динамические признаки болезни

2.1. Нозологическое мышление

Такое знакомое каждому врачу понятие как болезнь, лишь на первый взгляд представляется бесспорным и однозначным. При ближайшем рассмотрении оказывается, что болезнь не всегда удаётся уверенно отграничить от здоровья, а само это понятие существует в широком (философском, биологическом) и узком (прикладном, профессиональном) смысле. Учёным никак нельзя отказать в способности создавать сжатые, чеканные формулы, вмещающие в себя, подобно современным компьютерным программам-архиваторам, всё содержание сложного понятия всего в одной фразе. В своё время Р. Вирхов гениально определил движение как основное свойство жизни, а К. Маркс, хотя и занимался проблемами, далёкими от медицины, но был доктором философии и довольно точно сформулировал сущность болезни: «Болезнь есть ограниченная в своей свободе жизнь». Итак, мыслители – люди, способные к обобщениям, характеризуя суть жизни и болезни, во главу угла ставили динамический признак – движение, или ограниченное в своей свободе движение. При этом разнообразные структурные, морфологические и, тем более, лабораторные признаки, присущие болезни, не представляются в этих формулах важными. Они, как частности, остаются где-то за скобками обобщения. Другими словами, функциональность определяет основное свойство жизни и болезни. Между тем, более узкое, профессиональное, приближенное к требованиям повседневной медицинской практики понятие болезни, предполагает существование у врача определённых представлений о комплексе клинических, лабораторных и инструментальных данных, которые характеризуют болезнь как нозологическую форму (nosos – болезнь, нозология – учение о болезни). Болезни, как нозологические единицы, поддаются классификации и учёту, что совершенно необходимо для организации работы лечебных учреждений и анализа лечебного процесса, который основан на статистике. В этом направлении воспитывается и формируется мышление студентов, а затем и врачей. Действительно, что такое «поставить диагноз»? Диагностический процесс, основанный на анализе симптомов болезни и результатов дополнительного обследования, завершается определением нозологической формы болезни и присвоением ей соответствующего Международной Классификации Болезней (МКБ) номенклатурного номера. Но, в таком случае и лечение определяется номенклатурным номером? В некоторой степени, да. Ведь стандарты оказания помощи основаны не на философских размышлениях свободно практикующего доктора, а на Рекомендациях, выработанных экспертами, объединёнными в ассоциации и общества. Их заключения основаны на результатах двойных, слепых, многоцентровых исследований высокой степени достоверности. Однако в протокол этих исследований были заложены критерии включения, которые позволяли выделить из общей массы обследованных только тех больных, которые представляли исследователям для изучения нужную нозологическую форму – составляли репрезентативную выборку. Таким образом, критерии определения признаков болезни и методов её лечения, основаны на результатах статистического анализа сведений о больших группах больных. Чем больше группа обследованных пациентов, тем достовернее результаты статистической обработки материалов исследования. Например, мета-анализ, оперирующий материалом в несколько тысяч наблюдений, помогает интегрировать полученные данные, сгруппировать их и выявить общие тенденции1. Высокая достоверность выводов, которые можно сделать на основании статистического анализа – безусловное преимущество метода. Существует и другое, практически полезное свойство нозологического мышления врача. Оно заключается в возможности кодирования информации. Если бы не существовало нозологических форм, как передать коллеге все клинические проявления, переживания и возможные осложнения, возникающие, например, при обострении ишемической болезни сердца? Можно, разумеется, красочно описывать сжимающие боли за грудиной, с иррадиацией в левую руку и ощущением страха, которые возникли у больного после физической нагрузки. Но это занимает много времени и оставляет возможность ошибки и неполного описания всех симптомов болезни. Нозологический код позволяет зашифровать все симптомы в кратную нозологическую единицу – «стенокардия напряжения», «цереброваскулярная болезнь». Впрочем, это изумительное свойство человеческого разума – способность концентрировать информацию, свойственно не только врачебному мышлению. Когда мы говорим слово «свадьба», то в него вмещается сразу всё: кольца, конфеты, букеты, шампанское и даже длинные лимузины. Хотя нозологическое мышление упрощает работу врача и делает её в технологическом смысле более надёжной, но подобный ход мыслей полезен не всегда. Стандартизация мышления неизбежно приводит к упрощению представлений о заболевании, поскольку нозологическая форма – результат законченного развития событий. Другой недостаток нозологического мышления заключается в неизбежном усреднении представлений о болезни, создании обобщённого образа, который частично заменяет реальность. Индивидуальная картина заболевания должна быть сопоставлена с типичными признаками (симптомами), которые совпадают с подобными признаками в основной массе больных. Чем больше совпадений, тем достовернее диагноз. Нозологическое мышление врача распространяется и на представления о течении заболевания. Всем врачам хорошо известно, что болезни «прогрессируют», продвигаясь от одной стадии к другой, подобно поезду, который следует по установленному маршруту. Этот поезд может двигаться только вперёд, к конечной станции (инсульт, инфаркт). С помощью лечения, можно замедлить ход локомотива, сделать путешествие более комфортным и безболезненным. В некоторых случаях, можно перевести поезд на другой путь, и он прибудет не на станцию «инсульт», а на какой-нибудь полустанок, который будет обозначен как другая нозологическая форма.