Страница 4 из 8
Иными словами, многие наши поступки, на беду или на счастье, имеют те же корни, что и патологические компульсии. Стоит взглянуть на поведение, собственное и окружающих, с этой точки зрения, и становится понятным многое из того, что казалось необъяснимым, озадачивающим, саморазрушительным или попросту идиотским. (Обязательно поднимать шум до небес из-за того, как я загружаю посудомоечную машину? Почему она не приступит к работе, пока все не переложит на столе? Он действительно не может не стащить красный бант с рождественского венка, который соседи каждый год вывешивают перед домом?) Главное, что я поняла: компульсивное поведение само по себе не является психическим расстройством. Оно может принимать болезненные формы, и люди, попавшие в тиски тяжелого навязчивого состояния, жестоко страдают и нуждаются в постановке диагноза и лечении. Но очень многие «компульсии» – это проявления самых обычных психологических особенностей, таких как потребность в любви и социальных связях, в активной роли и собственной значимости.
Вероятно, многие из нас говорили себе, что смогут избавиться от компульсий, как только захотят. Сумеют обойтись без смартфона бо́льшую часть дня, не съесть в один присест упаковку помадных лепешек или хладнокровно пройти мимо объявления «Громадные скидки» в витрине любимого магазина, не дрогнув ни единым мускулом. Но внутренний голосок всякий раз шепчет: «В самом деле?» Узнав, что творится в голове и в жизни людей с навязчивыми состояниями, мы не только избавимся от неоправданного чувства превосходства, которое нередко испытываем при виде крайностей чужого поведения. Мы еще и поймем, как много в нас общего.
Глава 1
Что такое компульсия
Лет тридцать назад любые чрезмерности в поведении стали называть аддикциями, или зависимостями. Этим термином обозначается чрезвычайно сильная потребность в определенных действиях или занятиях, будь то шопинг – «я шопоголик!» – рукоделие, йога, работа, медитация, обогащение (бывает и аддикция к богатству, как утверждается в одноименной – Wealth Addiction – книге 1980 г.). Это может быть даже игра с кубиком Рубика, названным в статье в New York Times за 1981 г. «изобретением, вызывающим зависимость». Однажды нейробиологи обнаружили, что нейронные сети, «отвечающие» за никотиновую, опиатную и прочие виды наркотической зависимости, активизируются, к примеру, у страстного любителя шоколада – и социологические теории любительского уровня полились как из рога изобилия. Все мы моментально оказались жертвами аддикций: к электронной почте и работе, игре Angry Birds и записям в Facebook… Буквально все, чему некоторые люди предаются с излишним пылом, стало считаться аддикцией. Единственное серьезное препятствие на пути этой тенденции наука выставила в 2013 г., заявив, что никакое поведение не является зависимостью в строгом понимании этого термина. Весной того года Американская ассоциация психиатров опубликовала действующую редакцию «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам» (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM) – библии врачей-психиатров, где впервые была признана одна-единственная поведенческая аддикция – игромания.
Для игромании было сделано исключение, поскольку она отвечала трем критериям, десятилетиями являвшимся определяющими характеристиками аддикции. Первый критерий: поведение (или вещество) доставляет огромное удовольствие, по крайней мере поначалу, зависимость начинает формироваться с первого опыта знакомства или применения. Второй: продолжающееся зависимое поведение вызывает привыкание, требуя все большей «дозы» для получения прежнего наслаждения. Наконец, третий критерий: отказ от зависимого поведения провоцирует мучительные проявления синдрома отмены сродни ломке героиновых наркоманов, пытающихся «соскочить».
По этим критериям «аддикции» к электронным «наркотикам» XXI в. таковыми не являются, в том числе и на субъективном уровне, поскольку отсутствует определяющее качество – наслаждение. По крайней мере на мой взгляд, навязчивая проверка ящика входящей корреспонденции сопровождается ощущениями, гораздо больше напоминающими давление, которое испытывает человек с обсессивно-компульсивным расстройством, бросающийся мыть руки или выравнивать картину на стене, либо способный идти по тротуару, лишь наступая на каждую четвертую трещину в асфальте (потому что иначе умрет его мать). По ощущениям это вовсе не желанное, а обязательное действие – действие, облегчающее тревогу. (Вдруг пришло письмо того самого, неуловимого и долгожданного клиента, который наконец решил обратиться к нам, но уйдет к конкуренту, если я не отвечу в течение пяти секунд?) Такие действия редко доставляют удовольствие.
Это компульсии, а не аддикции.
В чем заключается разница? В быту эти два термина зачастую используются как синонимы (компульсивный шопинг может называться шопоголией по аналогии с алкогольной зависимостью), еще и с добавлением характеристики «импульсивный» для большего эффекта. Однако эта книга посвящена компульсиям, а не аддикциям, поэтому позвольте мне объяснить, какой смысл вкладывают в эти понятия специалисты.
К примеру, «озадачивающий», «беспокоящий», «разочаровывающий» и «до крайности удручающий» – далеко не одно и то же.
Терминологический экскурс
Я не брошу тень на моих великодушных и терпеливых собеседников, если признаюсь, что их ответы не убедили меня в вескости научных основ понимания компульсивности. «Ну, поведенческие аддикции обусловлены нейронами и гормонами, – туманно начал один из них. – Компульсивное поведение имеет психологическую природу, но управляет им физиологический механизм». Не странно ли? Эту путаницу ярко, хотя и непреднамеренно, отразили авторы одной статьи 2008 г., измыслившие нечто под названием «импульсивно-компульсивное сексуальное поведение», которое объявили «одним из типов зависимого поведения». Трехликий феномен: поведение, одновременно являющееся импульсивным, компульсивным и зависимым!
Судя по всему, границы между понятиями компульсивного, зависимого и импульсивного поведения не менее подвижны, чем модные тренды, а их взаимозаменяемость фактически закреплена во множестве текстов Американской психиатрической ассоциации (APA), в частности в «Диагностическом и статистическом руководстве». Десятки лет очередные его издания использовали эти слова как синонимы в определениях различных синдромов, в том числе нарушений пищевого поведения и тревожных расстройств. Даже не были четко очерчены границы обсессивно-компульсивного расстройства – казалось бы, очевидно компульсивного нарушения хотя бы в силу названия. Но нет, в первых изданиях руководства утверждалось, что оно характеризуется повторяющимися и стойкими импульсами к совершению того или иного действия. Когда эксперты АРА начали работать над пятым изданием, то дали патологическому пользованию интернетом и патологическому шопингу рабочие названия «К-И интернет-пользование» и «К-И шопинг», где аббревиатура «К-И» обозначала «компульсивно-импульсивный». Они полагали, что чрезмерно выраженное поведение имеет признаки обоих нарушений: импульсивность является непосредственной причиной, а компульсивная потребность обеспечивает повторяемость.
Чтобы понять, насколько размытой была классификация, рассмотрим пример трихотилломании – проблему Эми, с которой мы познакомились в предисловии. В издании DSM за 1987 г. (редакция III-R) она была отнесена к группе нарушений импульсивного контроля наряду, например, с клептоманией, пироманией и синдромом эпизодического нарушения контроля. Здесь проявлялось общепринятое понимание импульсивности как склонности к «неожиданным необдуманным поступкам с неспособностью предвидеть или оценить их негативные последствия» – такое определение дал психиатр Йельского университета Марк Потенца при нашем разговоре в его приемной в Нью-Хейвене (Коннектикут). Однако в редакции 1994 г., DSM-IV, добавляется два диагностических критерия трихотилломании: «растущее внутреннее напряжение непосредственно перед выдергиванием волоса или при попытке удержаться от этого действия» и «удовольствие, удовлетворение или облегчение при выдергивании волоса». И то и другое характерно для компульсии. Тем не менее трихотилломания относилась к расстройствам контроля над импульсами до 2013 г., когда вышло руководство DSM-5 (в том году произошел переход от римских цифр в нумерации редакций к арабским), где трихотилломания оказалась в конце главы, посвященной обсессивно-компульсивному расстройству, в качестве «сопутствующего расстройства». Причем DSM-5 уже не требует, чтобы выдергиванию волос предшествовало напряжение с последующим облегчением, однако помещает трихотилломанию в главу о расстройстве, отличительными признаками которого является именно тревога, провоцирующая действие, которое ее снимает.