Страница 18 из 28
Моя судьба в нашем роду достаточно уникальна, поэтому о пережитом речь пойдет как бы вокруг собственной личности.
Недавно меня попросили коротко представиться на заседании Роменского землячества, я сказал: «Скоромен, Александр Анисимович, образца 1937 года, окончил Сумскую фельдшерско-акушерскую школу и 1-й Ленинградский медицинский институт им. акад. И. П. Павлова с дипломом врача-лечебника. Более 30 лет заведую кафедрой неврологии и нейрохирургии в этом же вузе, по научному званию академик Российской академии медицинских наук, таких на Россию нас двое. Лето с семьей провожу в Анастасьевке».
Теперь можно начать исповедь о пережитом. Как говорится, у каждой тайны есть свой срок хранения.
Продолжая фамильную хронику, выскажу несколько мыслей для оправдания одного из названий этой книги – «Неврологические сомнения».
Вся профессиональная деятельность врача, особенно невролога, проходит именно в сомнениях, т. е. в выборе нескольких альтернативных мнений, решений и действий. Говорят, что существует закон парных случаев, когда за короткий период времени встречаются сходные по заболеванию пациенты.
Например, недавно пришлось консультировать с интервалом в одни сутки в разных клиниках пациентов с остро развившимся параличом ног, нарушением чувствительности и функции тазовых органов. В реанимации Ленинградской областной клинической больницы находилась женщина 45 лет, юрист (судья), которая пострадала в ДТП. Она ехала на переднем сиденье в «мерседесе», водитель которого на скорости около 140 км/час врезался в грузовик, внезапно выехавший справа и перегородивший дорогу. Машина разбилась и не подлежала восстановлению, водителя спасла подушка безопасности, он получил сотрясение головного мозга и трещины ребер, а пациентка пострадала сильнее: ушибы головного мозга, трещина костей основания черепа и множественные переломы костей: правого плеча, левого предплечья, пяти ребер, левого бедра, правой голени и костей таза. Два месяца ей пришлось находиться на скелетном вытяжении, пока не образовались костные мозоли в местах переломов конечностей. Однако раздробленный перелом вертлужной впадины и подвздошной кости потребовал оперативного вмешательства в области левого тазобедренного сустава. Произвольные движения в коленных суставах и стопах были нормальными. Операцию травматологи проводили с перидуральной анестезией иксилоном на уровне L2-L3. Операция продолжалась около двух часов. На следующий день после прекращения введения анестетика у больной сохранилась тотальная анестезия от уровня реберной дуги и книзу, полная неподвижность ног, недержание мочи и кала с отсутствием позывов к этому. После снятия фиксирующей повязки с таза и левой ноги неврологические расстройства в виде нижней параплегии, параанестезии и нарушения функции тазовых органов оставались. Выполненная магнитно-резонансная томография грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника выявила грыжевое выпячивание диска L5-S1 на 7 мм с компрессионной деформацией дурального мешка на этом уровне. Поясничное утолщение было неотчетливым, т. е. диаметр спинного мозга на уровне среднегрудных и поясничных сегментов сохранялся одинаковым.
В неврологическом статусе выявлялась легкая анизокория, феномен спотыкания глазных яблок при слежении за движущимся молоточком по горизонтали, умеренная девиация языка влево (расценено как последствие ушиба головного мозга); снижение мышечной силы в кистях (динамометрия правой кисти – 12 кг, левой – 10 кг), снижение глубоких рефлексов на руках; паралич ног с низким мышечным тонусом, диффузной атрофией мышц нижних конечностей; отсутствие коленных, ахилловых и подошвенных рефлексов, анестезия всех видов с верхней границей на уровне реберной дуги; отсутствие вибрационного и тактильного чувств в нижней половине тела; автоматическое опорожнение мочевого пузыря; отсутствие позывов к мочеиспусканию и дефекации. Выявленные неврологические расстройства точно указывали на локализацию поражения спинного мозга – нижнегрудные и пояснично-крестцовые его сегменты. А характер процесса вызывал большие сомнения. Выявленная на магнитно-резонансной томографии грыжа пояснично-крестцового межпозвонкового диска могла сдавливать крупную радикуло-медуллярную артерию и нижние корешковые вены. Вследствие такого диско-сосудистого конфликта развилось нарушение кровообращения в спинном мозге и его корешках (радикуло-миело-ишемия), что и привело к имеющимся у больной неврологическим расстройствам. Длительная неудобная поза больной во время операции при значительной грыже диска привела к декомпенсации спинномозгового кровотока. Однако при исследовании иннервации верхних конечностей выявилось снижение мышечной силы в них и снижение глубоких рефлексов. Это потребовало дополнительных расспросов по анамнезу. И пациентка сообщила, что через 10–15 минут после начала перидуральной анестезии она почувствовала ощущение «дурноты», головокружение и онемение в руках и ногах. Из-за слабости не могла шевелить руками. Спустя сутки прошло онемение в правой руке, а затем постепенно восстановилась чувствительность и в левой. Также восстановилась сила в руках.
Это анамнестическое уточнение позволило пересмотреть механизм поражения спинного мозга и диагностировать токсический миелит. Анестезиолог при введении иглы в эпидуральную клетчатку, очевидно, проник в субдуральное пространство и ввел анестетик в ликвор. Такая техническая ошибка врача привела к тяжелому токсическому поражению спинного мозга. Естественно, что концентрация анестетика на уровне шейного отдела спинного мозга была меньшей, чем на уровне нижнегрудных и пояснично-крестцовых сегментов. Последние пострадали практически необратимо. Нижняя параплегия и параанестезия сохранялись и через пять месяцев.
На следующий день после консультации и диагностирования вышеприведенной пациентки ректор университета с огорчением поведал об «осложнении» перидуральной анестезии в хирургической клинике нашего университета. Речь шла о 65-летнем мужчине, у которого развилась атеросклеротическая аневризма брюшной аорты с нарушением функции кишечника. При перидуральной анестезии таким же препаратом (при пункции между 9 и 10-м грудными позвонками) выполнялось протезирование брюшной аорты (с уровня чуть ниже отхождения почечных артерий). Операция продолжалась чуть более часа и завершилась вполне успешно. Однако на следующий день у больного оставались неподвижными ноги, наблюдалось онемение ног, ягодиц, промежности и нижней части живота до уровня линии пупка. Сохранялось недержание мочи. Послеоперационная рана заживала первичным натяжением. Протез брюшной аорты и подвздошных артерий функционировал хорошо.
В неврологическом статусе были выявлены оживленными рефлексы орального автоматизма, умеренные расстройства когнитивных функций (памяти на текущие события, внимания), которые расценивались как проявления атеросклеротического хронического нарушения мозгового кровообращения. Транскраниальная ультразвуковая допплерография подтвердила атеросклероз сонных артерий и их внутричерепных разветвлений. Иннервация верхних конечностей сохранялась в норме. Динамометрия правой кисти – 42 кг, левой – 38 кг. Паралич ног с низким мышечным тонусом; отсутствие ахилловых и подошвенных рефлексов, нарушение болевой и температурной чувствительности с уровня пупочной линии и книзу, включая аногенитальную зону. На фоне такой параанестезии выявлены участки (пятна) с просветлением болевой чувствительности (больше в дистальных отделах ног). Поверхностная и суставно-мышечная чувствительность сохранена. Вибрационная чувствительность на лодыжках – 8–10 секунд. Недержание мочи, запор. Пульсация артерий ног сохранена. На магнитно-резонансной томографии грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника выявлены деформирующий спондилоз и остеохондроз нижних поясничных дисков, грыжи Шморля в тела 2–3-го поясничных позвонков. Отмечено умеренное утолщение нижней половины спинного мозга (его отек).
Анализ клинической картины у этого больного показал, что поражены нижнегрудные и пояснично-крестцовые сегменты спинного мозга. Однако по поперечнику пострадали только его передние две трети: учитывая диссоциированную параанестезию, можно констатировать сохранность задних канатиков. Получается, что пострадал бассейн передней спинальной артерии.