Страница 6 из 13
Как выяснять, сохранна ли ориентировка в пространстве?
Обычно больного спрашивают о его местонахождении в данный момент (в каком городе он находится, в каком лечебном учреждении). Иногда задаются вопросы, на каком этаже расположен кабинет, где происходит беседа, каков номер палаты больного. Заметим, что два последних вопроса представляют даже для сохранных больных известную сложность. Во-первых, больного почти всегда сопровождает персонал, и он может не обращать внимания на маршрут, на расположение кабинета психолога. Во-вторых, если больной только что поступил в клинику, он может еще не запомнить номер своей палаты. Наконец, если в жалобах больного присутствуют указания на транзиторные или постоянные нарушения ориентировки в знакомых местах, следует детальнее расспросить его об особенностях этих затруднений.
Зачем задаются вопросы о мануальных предпочтениях? Что это за вопросы?
Вопросы о мануальных предпочтениях задаются с целью предварительного установления наличия признаков леворукости. Обычно пациента спрашивают, правша он или левша, какой рукой он пишет, есть ли левши среди близких кровных родственников. Если ответы на такие вопросы указывают на наличие признаков леворукости, то в объективное исследование состояния ВПФ следует обязательно включить специальные пробы, направленные на определение основных моторных и сенсорных асимметрий. Эти данные помогут уточнить характер латеральной организации мозга и адекватно интерпретировать наблюдаемые симптомы нарушений ВПФ.
Каковы цели и особенности клинической беседы, разворачивающейся параллельно объективному исследованию состояния ВПФ?
На протяжении обследования нейропсихолог не остается нейтральным наблюдателем, он поддерживает постоянный диалог с больным. Без этого диалога было бы невозможно установление и сохранение «рабочего альянса», формирование эмоционального (психотерапевтичного по своей природе) контакта. Такой диалог необходим не только для поддержания оптимального эмоционального фона общения, но и для стимуляции больного к выполнению заданий (особенно при затруднениях), для выявления реакции больного на замечания, для определения того, как больной оценивает свои действия и результаты, в какой мере он принимает помощь психолога.
А каково содержание клинической беседы, завершающей процедуру нейропсихологического обследования?
В процессе этого этапа клинической беседы может выясняться общая самооценка больного. Например, уместно спросить его о том, какие задания показались особенно сложными, какие – простыми, заинтересовала ли его процедура обследования в целом, какую оценку он может поставить себе за работу. Наконец, на данном этапе клинической беседы важно еще раз прочувствовать эмоциональное состояние пациента. В случае наличия симптомов повышенной тревожности, разочарованности, негативных переживаний нужно попытаться обратить внимание больного на имевшиеся при выполнении определенных заданий успехи, показать, что ему в ряде случаев доступна самостоятельная или осуществляемая с помощью психолога компенсация затруднений, настроить больного на продолжение лечения. Если у больного в ходе нейропсихологического обследования возникли какие-нибудь вопросы, необходимо постараться корректно и на доступном пациенту уровне на них ответить.
Зейгарник Б. В. Патопсихология. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1986. С. 41–47.
Карсон Р., Батчер Дж., Минека С. Анормальная психология. – СПб.: Питер, 2004. С. 961–963.
Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1962. С. 262–275.
Практикум по патопсихологии / Под ред. Б. В. Зейгарник, В. В. Николаевой, В. В. Лебединского. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1987. С. 29–36.
Глава 3
Наблюдение в нейропсихологическом обследовании
Метод наблюдения – это психологический исследовательский метод, заключающийся в целенаправленном и организованном восприятии, регистрации и описании поведения и психических явлений с целью их изучения в определенных условиях. Научное наблюдение стало широко применяться с конца XIX века в клинической, социальной, педагогической психологии, психологии развития. Этот метод незаменим в случае, когда необходимо получить целостную картину поведения.
Использует ли нейропсихолог в обследовании больного метод наблюдения?
Конечно. Этот метод важен для любого клинико-психологического обследования (Зейгарник, 1986; Карсон, Батчер, Минека, 2004). Только не надо противопоставлять наблюдение эксперименту. В ходе нейропсихологического обследования психолог, экспериментируя, постоянно наблюдает. Таким образом можно получить много важных эмпирических данных. Наблюдение в эксперименте является целенаправленным, опосредованным теоретической позицией наблюдателя, что определяет не только выбор объекта, предмета наблюдения, но и влияет на организацию самого процесса наблюдения и интерпретацию его результатов. Такое наблюдение называют исследующим (так как психолог производит отбор нужных фактов и явлений) и включенным (то есть исследователь является участником наблюдаемых событий) (Общий практикум по психологии, 1985). Наблюдение за больным вне экспериментальной части нейропсихологического обследования не только возможно, но и желательно. Нюансы внешнего облика пациента, его мимики, моторики, коммуникативной сферы часто свидетельствуют об особенностях работы мозга.
Именно благодаря пристальному наблюдению мы фиксируем, адекватно ли ведет себя больной в ситуации обследования, каковы уровень и содержательные характеристики его мотивации, степень заинтересованности теми или иными заданиями. В процессе наблюдения мы видим характер допускаемых больным ошибок, его реакции на успех или неуспех, качественные особенности и динамические параметры деятельности больного.
Что вы имеете в виду, говоря о динамических параметрах психической деятельности?
Мы подразумеваем в первую очередь ее скоростные характеристики. Дело в том, что лишь некоторые нейропсихологические пробы предполагают объективную фиксацию времени выполнения с помощью секундомера. Значит, за скоростью выполнения большинства заданий должен наблюдать нейропсихолог, оценивая, насколько быстро или медленно работает его пациент, нет ли у него трудностей включения в выполнение заданий и/или проявлений истощаемости.
Но для этого надо знать о скорости выполнения различных заданий здоровыми испытуемыми разных возрастов, разного образовательного уровня?
Конечно. Такие знания нейропсихолог получает в процессе становления профессионального опыта. Отметим, что подобная оценка, на первый взгляд, может показаться субъективной. Но это не совсем так, потому что в нейропсихологическом обследовании скоростные параметры психической деятельности конкретного больного сопоставляются с результатами здоровых испытуемых. Нейропсихолог, проводя обследование больных с локальными поражениями мозга или с мозговыми дисфункциями, обязательно обследует и здоровых лиц. Они составляют контрольную группу, которая по возрастным, образовательным и другим показателям должна в целом соответствовать клинической выборке.
Следующий важный динамический аспект психической деятельности – это способность больного переключаться от одного задания к другому или при необходимости менять способ деятельности в различных субтестах[1] одного задания. Иными словами, речь идет о том, не отмечается ли у него тенденция к известной стереотипизации психической деятельности.
Наконец, третий динамический аспект связан со стабильностью психической деятельности. Он, безусловно, также важен и интересен. Но, чтобы не отвлекаться от основной темы нашей беседы, мы обсудим его в главе, посвященной методикам исследования внимания.
1
Многие задания, применяемые в нейропсихологической диагностике, состоят из нескольких проб (или субтестов). Например, при исследовании кинестетического праксиса испытуемый выполняет каждой рукой две-три различные позы пальцев (Лурия, 1962). Каждая поза является отдельным субтестом данного задания. При исследовании зрительного предметного гнозиса испытуемый должен опознать от 16 до 24 реалистических и 6 контурных перечеркнутых изображений предметов. В данном случае субтестом будет опознание любого изображения.