Страница 9 из 12
Средний уровень – «душевный». Важнейшую роль в этой сфере играют эндогенные (точнее эндогенно-функциональные или, как их осторожно определяют в наши дни, неорганические) заболевания – различные расстройства шизофренического и аффективного спектров – правая сторона прямоугольника[46].
Категория эндогенности подразумевает, что для возникновения этих заболеваний не имеют сколько-нибудь существенного значения ни физические повреждения мозга, ни его биологические дефекты, ни обстоятельства жизни больного – психологические факторы, стрессы. Большинством людей, не связанных с психиатрией, это понятие принимается с трудом, поскольку здравому человеческому смыслу свойственно искать ответ на вопрос «почему», в данном случае применительно к причинам болезни. Но, повторим, патология этой группы не выводится ни из телесных страданий, ни из обстоятельств жизни, и поэтому как бы несет в себе элемент фатальности. Но и здесь может быть найден биологический коррелят – наследственная отягощенность[47]. Она не прямолинейна, а опосредуется многими дополнительными факторами. Анатомо-физиологические отклонения, выявляемые у этого контингента, неспецифичны.
Левая часть среднего прямоугольника вмещает в себя преходящие (более или менее кратковременные, но иногда и затяжные) расстройства экзогенной природы, т. е. развивающиеся вследствие внешних воздействий, воспринимаемых телом. Под ними прежде всего понимаются соматические – телесные заболевания. Головной мозг при них грубо не повреждается[48].
Верхний этаж схемы – уровень духовных, ценностных воздействий. В его левой половине располагаются заболевания, вызванные психическими травмами, «превратностями судьбы», как выражались на рубеже XIX–XX веков. Позднее стали использовать термин «психогенные заболевания», «психогении». В наши дни их определяют как расстройства, связанные со стрессом[49].
Схема 12. Соотношение клинического и христианского подходов к систематике психических расстройств
a. Церебральный – от cerebrum – головной мозг.
b. Для наглядности упрощая эту схему по сравнению с предыдущей (но нисколько не погрешая против клинической истины), мы располагаем в этом квадрате и «экзогенные» расстройства из схемы 11.
Потеря близких, семейные, служебные конфликты, другие жизненные несчастья и неудачи – вот далеко неполный перечень по-бытовому определяемых причин нервно-психических расстройств этой группы. Все это – особые, чрезвычайные события, нечасто возникающие на протяжении жизни.
Однако существуют люди с особым душевным (психическим) складом, которые на самые обычные, повседневные ситуации реагируют слишком остро – агрессивно, тревожно-капитулянски, перепадами настроения, эгоцентрически-обидчиво; возможны и другие проявления[50]. Для них отведена правая половина верхнего прямоугольника. Психиатрически-академически их называют психопатами, отсюда в схеме – «психопатии». Современное официальное наименование этой патологии – расстройства личности[51].
Параллелизм между узко специальным клиническим подходом и универсальной трихотомией самым естественным образом закрепляется и конкретизируется своеобразной евангельской «систематикой болезней», представленной в Ин 9:3: «…не согрешил ни он, ни родители его, но это для того, чтобы на нем явились дела Божии»[52] (схема 12). «Не согрешил» – это и есть собственно душевные, эндогенно-функциональные заболевания. В развитие этой евангельской формулы за «согрешил» правомерно будет усматривать (наполняя эту оценку клиническим содержанием, а не назидательностью, не бытовым морализаторством) психопатологические расстройства внешнего круга (прежде всего стрессовые, психогенные). Телеснообусловленные (внутренний круг) заболевания интерпретируются в этой системе как смешанные. Индивидуальное, личностное, душевное предрасположение к определенным психическим расстройствам обнаруживает себя при воздействии многообразных физически-биологических факторов. Черепно-мозговые травмы, интоксикации (включая зависимости от алкоголя, наркотических и прочих веществ), инфекционные заболевания, «нездоровый» образ жизни и многое-многое другое – все это выступает как причина нервно-психических расстройств вследствие неосмотрительности самого человека. (Необходимо учитывать условность и вариабельность этих соотношений.)
Такая однотипность подходов к систематике психических расстройств – клинического, антропологического-трихотомического и евангельского – представляется неслучайной. Клиническая психиатрия – наука, так сказать, европейская[53], а определяя несколько шире и многозначительнее, европейско-средиземноморская, и именно поэтому в ее основаниях (как и во взгляде на человека в целом) можно усмотреть элементы христианского миросозерцания.
3. Антагонизм гуманистического и клинического подходов
Необходимо еще раз подчеркнуть, что универсальное человеческое мышление – натуралистически-материалистическое или же гуманистически-свободное, «бесконечное» – если и соглашается, смиряется с подверженностью человека болезням и даже с его смертностью, то лишь в пределах «телесного» круга, в крайнем случае – и в границах духовной (здесь следует сказать точнее – ценностной) сферы. Причем во втором случае (а нередко и по отношению к первому) патология понимается как обусловленная греховностью, нравственным несовершенством конкретного индивида или общества в целом и завершается (в наихудшем случае) все-таки не распадом, полным исчезновением, а вечными муками.
Такой – морализаторский – взгляд переносится и на область «душевного», именно он присущ значительной части священнослужителей и психологов. Это разномыслие между психиатрами и людьми других, помогающих профессий, понятно, но глубоко трагично. Оно вызывает симпатию потому, что исходит из убежденности в духовной безграничности человека. Трагично же из-за того, что при отрицании эндогенных – душевных в самом узком смысле заболеваний, при упованиях на терапевтические (здесь – в смысле используемые в клинике внутренних болезней) лекарства или на любого рода психотерапию (разъяснение, внушение, научение-наставление и т. п.) пациент не получает специализированной психиатрической помощи, вследствие чего психопатологические расстройства могут разрушительно нарастать. Душевные процессы, напомним, также тленны, подвержены распаду, как и телесные структуры.
Насколько мне известно, священникам, не имеющим медицинского образования, не рекомендуется отменять лекарства, назначенные врачом больному-верующему.
Хочется надеяться, что когда-нибудь это противостояние общечеловеческого оптимизма и медицинского пессимизма сменится антиномичностью.
Психические расстройства протекают по-разному: непрерывно, приступообразно (однократный приступ или повторяющиеся), в некоторых случаях на протяжении всей жизни сохраняется стационарное состояние. Иногда один тип течения может сменяться другим, чаще – в сторону утяжеления.
4. Практически значимые аспекты классификации психических расстройств
Схема 12 может быть переведена на язык практических рекомендаций. Беседуя с психически больным, выявляя у него те или иные особенности психической деятельности, врачу, наставнику, советчику прежде всего необходимо ответить на вопрос: является ли данное переживание проявлением болезни или может встречаться и в норме? (Инструмент для этого – разграничение психотических и непсихотических расстройств.) Далее необходимо предположительно оценить диагностическое значение выявленного расстройства: к какому полю схемы 12 оно относится, и в соответствии с этим сформулировать рекомендации. Патология внутреннего круга подразумевает, наряду с лечением психических нарушений, воздействие на телесные компоненты механизмов болезни. Говоря иначе, такой человек нуждается в помощи как психиатра, так и врачей-интернистов – терапевтов, хирургов, неврологов и т. д. Психогенные – стрессовые – расстройства смягчаются прежде всего психотерпевтически. Для человека церковного здесь нередко важнейшую роль играет пастырская помощь, поддержка со стороны членов общины, братства, духовной семьи. Эндогенно-функциональные заболевания – в первую очередь компетенция психиатров.
46
1) Современная психиатрия избегает противопоставления «органического» и «функционального». Она не сомневается, что раскрытие структурных, химических, электрических основ психической деятельности – вопрос лишь времени. Наша позиция по этому вопросу была представлена выше; 2) понятием «спектр» констатируется многообразие – по тяжести, обратимости, прогнозу – вариантов заболевания одной и той же этиологической (причинной) группы.
47
«Наследственность и смерть – застольцы наших трапез…» (Б. Пастернак. Пиры).
48
Тело по отношению к мозгу и, соответственно, к психике в психиатрии понимается как образование внешнее, экзогенное. Для этого есть и определенное анатомо-физиологическое обоснование – гематоэнцефалический барьер, т. е. особая мембрана, отграничивающая все структуры центральной нервной системы от прочих сред, систем и органов организма.
49
Мы предпочитаем термин «психогении», ощущая в «стрессе» отчетливый физиологический привкус.
50
Это «слишком остро» имеет четкие клинические критерии. О них – в соответствующем разделе.
51
Особой – смешанной по механизмам возникновения и проявлениям группе расстройств – психосоматическим – будет посвящен отдельный раздел.
52
Эту параллель отмечают митрополит Сурожский Антоний (см.: Антоний (Блум), митр. Материя и дух. Киев: Пролог, 2007. С. 146) и православный французский богослов Жан Клод Ларше (см.: Ларше Ж.-К. Исцеление психических болезней. М.: Сретенский монастырь, 2007. С. 158).
53
Наибольший вклад в ее основы был внесен Германией и Францией. Самобытной (но, увы, по разным причинам недостаточно известной Западу) отечественной психиатрии и в дореволюционный период, и в советское время созвучнее была немецкая школа.