Страница 6 из 12
Психические расстройства можно разделить на две группы и по другому основанию, которое, впрочем, в определенной мере перекликается с предыдущим. Продуктивные расстройства в ансамбле с соответствующими им негативными (смысловой-содержательный акцент делается на первых) называют психотическими (производное от слова «психоз»). Этим еще раз подчеркивается их принципиальная несопоставимость с нормальными психическими процессами, их «качественно» особая, «иная» сущность. Не всегда, но очень часто (особенно при остро развившихся болезненных состояниях или же давних, хронических, протекающих неблагоприятно) имеют место грубые, очевидные и для неспециалиста нарушения поведения, вплоть до социально опасного, и некритичность – убежденность в обоснованности и реальности психопатологических переживаний, непонимание их болезненности.
Непсихотические рассстройства – «количественные», это изменение интенсивности (усиление, ослабление) нормальных психических процессов. Легкая, преходящая раздражительность, неглубокие колебания настроения, внимания и т. п. могут быть и индивидуально-личностной (или возрастной) особенностью, и реакцией на какое-либо воздействие, оставаясь вне пределов психической патологии, не деформируя сколько-нибудь существенно «калейдоскоп» душевных процессов, и начальными, мягкими симптомами серьезных душевных заболеваний. Последнее обстоятельство оправдывает обособление непсихотических расстройств, оно оказывается одним из инструментов ранней диагностики[32]. Для правильной оценки этих состояний необходим анализ целостной клинической картины.
Представленная на схеме 5 (см. с. 16) графическая композиция трихотомии подразумевает определенный тип иерархически организованных взаимоотношений психики (души и духа) и тела, при котором психика оказывается «выше» тела[33]. Человек способен сознательно (здесь – психически) управлять своим, повторим, увы, бренным телом – понимать его, руководить им, преодолевать его немощи, страдания, хотя бы в своем отношении к ним. В этом смысле психика «сильнее» тела, реально или потенциально[34].
4. Взаимоотношения дух-душа-тело в норме и патологии
И вместе с тем в каждый момент жизни, во всем своем бытии человек един, целостен. Поэтому и психические – душевные – расстройства могут сказываться, сказываются, обнаруживают себя с большей или меньшей очевидностью, и в сфере телесной, и в сфере духовной.
Эта взаимосвязь присуща и норме. Отчетливее всего ее можно заметить при эмоциональных колебаниях. Так, при обычном, «житейском» беспокойстве, страхе нередко ощущаются сердцебиение, дрожь в голосе, сухость во рту, двигательное беспокойство. Подобные же, но более выраженные и сложные по проявлениям состояния встречаются и при психической патологии. Они могут проявляться колебаниями веса, гормональными нарушениями, расстройством различных физических – телесных функций. Диагностика этих состояний основывается на специальных клинических критериях. Недопустимо руководствоваться обыденной (точнее говоря, обывательской) мудростью «все болезни от нервов».
Оценка духовного облика также требует специальных знаний, но совсем иных, чем медицинские, психиатрические. Верования, нетрадиционные для той или иной среды, диетические и оздоровительные системы, доходящие до самоистязания, эпатирующее поведение, беспредельная агрессивность, леденящая кровь жестокость – все эти феномены развертываются прежде всего во внешнем («духовном») круге. Они расцениваются как проявление психического расстройства только в тех случаях, когда могут быть распознаны, осмыслены как определенный симптом психического расстройства, как следствие болезненных нарушений во втором, среднем, круге. Так, например, под влиянием бреда нередко патологически изменяется мировоззрение, а при расстройствах влечений, эмоций, слабоумии появляются несвойственные пациенту ранее бестактность, расторможенность, легкомысленность, беззаботность, бестолковость.
Если такое преобразование обнаруженных у обследуемого «странностей» – убеждений, увлечений и проч. в расстройства восприятий, эмоций, мышления и проч. не удается, то нет никаких оснований говорить о наличии психического расстройства. К. Ясперс подчеркивал, что духовные возможности по своей природе не могут быть ни больными, ни здоровыми и вообще непсихологичны (т. е. не относятся к сфере «душевного». – Б. В.), и становятся таковыми через переживание, которое в некоторых случаях, добавим мы, оказывается психопатологическим. Приблизим этот тезис к повседневной жизни: понятия нормы – общепринятой, правовой, религиозной, культурно-национальной, среднестатистической и психиатрической не совпадают.
Возможные взаимосвязи душевного, духовного и телесного при психических расстройствах показаны на схеме 9.
Частичное наложение кругов друг на друга подразумевает ситуации, при которых те или иные духовные и/или телесные феномены оказываются проявлением психического расстройства. Но вместе с тем достаточно часто встречаются ситуации, когда болезненный процесс разворачивается только в сфере «душевного», по существу не затрагивая ни «духовного», ни «телесного». Необходимо еще раз подчеркнуть, что эта схема в первую очередь отражает взаимосвязь проявлений, а не причин психических расстройств, о причинах см. раздел 3.
Схема 9. Взаимное влияние телесных, душевных и духовных составляющих личности
Итак, трихотомия и вытекающее из нее разграничение «дух» и «душа» позволяют мудро и сострадательно ответить на вопросы о соотношении творческой одаренности и душевной болезни, преступности и психических аномалий, религиозной веры и психического расстройства, о критериях нормы психического здоровья. Трихотомия сводит до минимума опасность выстраивать диагноз в соответствии с философскими и политическими симпатиями, о постоянной угрозе чего предупреждают скептически настроенные по отношению к психиатрии мыслители. Трихотомию правомерно считать методологической основой клинической психиатрии.
1. В чем состоит отличие клинического понимания трихотомии от богословского?
2. Что такое языковая модель человека?
3. Что является «точкой отсчета» для понятия психического расстройства?
4. Почему психические расстройства следует понимать именно как душевные?
5. Какие психические расстройства называются негативными и какие – позитивными (продуктивными), психотическими и непсихотическими?
6. Как меняется «узор калейдоскопа» душевных процессов по мере прогрессирования душевного расстройства?
7. Каковы варианты взаимоотношений духа, души и тела при психических расстройствах?
Раздел 2. Психиатрия – психология – вера
1. Отрасли психологии. Клиническая (медицинская) психология
В обыденном сознании психиатрию и психологию часто не разграничивают, не задаются вопросом, к кому – к психологу или психиатру следует обращаться человеку, испытывающему душевный дискомфорт[35].
Психология изучает психику человека, прежде всего – душевные процессы с самых различных точек зрения. Общая психология исследует закономерности восприятий, мышления, эмоций и всех других психических функций. Психология развития сосредоточивается на отдельных возрастных периодах – детство, зрелость, старость и т. д. Как примеры укажем и некоторые другие области психологической науки: психология обучения, психология операторской деятельности, психология малых групп, социальная психология, юридическая психология. Некоторые отрасли психологии открыто вторгаются в сферу духовного – психология религии, психология искусства, экзистенциальная психология.
32
Подразумевая – негласно – нарушения именно такого рода, нередко говорят о нервно-психических расстройствах, стремясь этим эвфемизмом смягчить пугающую обывателя необъяснимость, непонятность собственно психических расстройств и сблизить психиатрию и соматическую медицину.
33
Не раз доводилось слышать рекомендацию изменить последовательность кругов в схеме на противоположную, расположить «дух» в центре и этим подчеркнуть его определяющую в онтологическом смысле, ядерную роль. Например, так, как представлено устройство мироздания в поэтических образах Елены Шварц: «Когда я умру – / К земному ядру / Мотыльком на свечу / Полечу. / Фонтан, лепечи! / Там в утробушке / Горький рай. / Жаркий рай. / …К раскаленному в гневе ядру / Вниз – не вверх – подсказали мне Музы» (Шварц Е. Вино седьмого года: Книга новых стихотворений. СПб.: Пушкинский фонд, 2007. С. 17).
Это разномыслие в построении пространства объяснимо, ибо, как писал в одной из своих работ Н. А. Бердяев, в природе нет верха и низа, но эти понятия очень важны для психики человека. Действительно, достаточно вспомнить феномен космической невесомости или сегодняшнюю зловещую вертикаль власти.
Переживание пространственно-временных структур и их «наполненности ценностями» не раз привлекало внимание специалистов. Специальные исследования, в контексте обсуждаемых проблем, проводились и нами. См.: Воскресенский Б. А., Сторожева М. С., Котов А. А. Некоторые аспекты переживания пространства и времени при психической патологии // Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология. Вып. 10. М., 2012. С. 80–82; Воскресенский Б. А. Некоторые аспекты клинического подхода к душевнобольным верующим // Московский психотерапевтический журнал. 2004. № 4. С. 131–140. Их результаты будут представлены в главе, посвященной расстройствам шизофренического спектра.
Полагаем, что предлагаемый вариант схемы отчетливее и содержательнее выражает иерархическую и эволюционно-историческую связь обсуждаемых антропологических структур: «Душа больше пищи…» (Лк 12:23), а дух – тем более, дерзнем мы продолжить исключительно для научной однозначности строку Писания.
34
Необходимо заметить, что не менее распространена противоположная точка зрения – примат тела (соответственно – материи) над психикой. Эта проблема обсуждается в разделе «Психосоматические расстройства». См. также: Воскресенский Б. А. Православная философия материи: Медицинские аспекты. М.: Фонд «Духовное наследие митрополита Антония Сурожского»; Б-ка-Фонд «Русское Зарубежье», 2008. С. 6–23.
35
Эта же тенденция – объединение, даже слияние разных наук с единым корнем прослеживается и в других областях медицины. Так, прежняя наука о заболеваниях нервной системы – невропатология ныне превратилась в неврологию, а врач невропатолог – в невролога. Но неврология как самостоятельная наука о строении и функционировании нервной системы существовала с давних пор. Слияние двух «невро», думается, призвано как можно дальше дистанцироваться от «патологии», т. е. болезни (подразумевающей, повторим, в пределе смерть). Нынешним неврологам виднее, как себя именовать, но психиатрия никогда не сможет полностью слиться с психологией.
И более того. Мы солидарны с Ю. С. Савенко, утверждающим, что в сфере нормы (психического здоровья) психиатрии соответствует не психология, а антропология в ее широком – социокультурном – понимании.