Страница 7 из 9
Дифференциальная диагностика заключается в различении этих состояний от похожих расстройств другой этиологии. На первый план поэтому выступает необходимость установить в анамнезе наличие травматического опыта и связь с ним возникших нарушений.
Более подробно остановимся на диагностике ПТСР (посттравматического стрессового расстройства) как расстройстве, специфичном по отношению к переживанию экстремальных состояний.
В задачи психодиагностики последствий экстремальных состояний и травматического стресса входит как выявление травматического опыта, так и установление наличия и выраженности симптомов, характерных для ПТСР. С этой целью разработаны специализированные методики, направленные на диагностику симптоматики, входящей в синдром ПТСР. Комплекс таких клинико-психологических и психометрических методик, адаптированных и апробированных в Лаборатории психологии посттравматического стресса и психотерапии ИП РАН, включает диагностический инструментарий, наиболее часто используемый с этой целью в мировой практике [6]. Использование этих методов позволяет на основании четко описанных критериев установить диагноз ПТСР или определить наличие симптомов, помогающих выявить признаки ПТСР. Возвращение респондентов к пережитому событию имеет, как уже отмечалось, и психокоррекционный эффект, поскольку является главной целью психотерапии ПТСР, вне зависимости от теоретической направленности психотерапевта.
Основными клинико-психологическими методами диагностики ПТСР являются:
«Структурированное клиническое диагностическое интервью» (СКИД) – Structured Clinical Interview for DSM (SCID), Davidson, Smith, Kudler, 1989);
«Шкала для клинической диагностики ПТСР» (Clinical-administered PTSD Scale – CAPS, F. W. Weathers, D.D. Blakeetal., 1990).
В комплекс психодиагностического инструментария ПТСР входят также опросники:
«Шкала оценки тяжести воздействия травматического события» – Impact of Event Scale-Revised (IES-R) (M. J. Horowitz, N. Wilner et. al, 1979);
«Миссисипская шкала для оценки посттравматических реакций» (T.M. Keane, et al., 1987,1988);
«Шкала оценки интенсивности боевого опыта» (Keane и др., 1989).
Следует отметить первый психодиагностический инструмент, разработанный для этих целей в отечественной психологии и успешно зарекомендовавший себя «Опросник травматического стресса» (ОТС) (И. О. Котенев, 1996, 1997).
1.6.1. Методы обнаружения в анамнезе испытуемого травматического события
«Структурированное клиническое диагностическое интервью» (СКИД) – Structured Clinical Interview for DSM (SCID). СКИД включает ряд диагностических модулей (блоков вопросов), обеспечивающих диагностику психических расстройств по критериям DSM-IV (аффективных, психотических, тревожных, вызванных употреблением психоактивных веществ ит.д.). Конструкция интервью позволяет работать отдельно с любым модулем, в том числе и с модулем ПТСР. В каждом модуле даны четкие инструкции, позволяющие экспериментатору при необходимости перейти к беседе по другому блоку вопросов. Так, при диагностически значимых ответах на вопросы, направленные на критерий А – наличия в опыте респондента травматического события, – интервьюер задает вопросы из следующих блоков, позволяющие получить информацию об уровне выраженности симптоматики, относящейся к другим критериям ПТСР.
«Шкала оценки интенсивности боевого опыта» Т. Кина
(Combat Exposure Scale). Шкала включает 7 вопросов, касающихся характера и длительности пребывания испытуемого в условиях боевого опыта. Под каждым вопросом имеется шкала, проранжированная от 0 до 3 или от 0 до 4. Испытуемый выбирает на этой шкале позицию, максимально приближающуюся к описанию его военного опыта. Числа, соответствующие выбранным испытуемым позициям, складываются. Более высокие показатели соответствуют большей вероятности наличия у испытуемого травматического опыта.
«Опросник травматических состояний» (Life Experience Questio
1.6.2. Специализированные методики определения уровня выраженности симптоматики ПТСР
«Структурированное клиническое диагностическое интервью» – СКИД (Structured Clinical Interview for DSM – SCID) – модуль ПТСР. Наличие утвердительных ответов на вопросы, направленные на диагностический критерий А, дают интервьюеру основание для дальнейшей беседы по следующим блокам вопросов, направленных на диагностические критерии В – травматическое событие настойчиво повторяется в переживании, С – постоянное избегание стимулов и блокировка эмоциональных реакций, связанных с травмой, D – постоянные симптомы возрастающего возбуждения, Е – длительность протекания расстройства (более чем 1 месяц), F – расстройство вызывает клинически значимое тяжелое эмоциональное состояние или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности. При необходимости для постановки окончательного диагноза могут привлекаться независимые эксперты. Авторами методики предусмотрена возможность ее дальнейших модификаций в зависимости от конкретных задач исследования.
«Шкала для клинической диагностики ПТСР» (Clinical-ad-ministered PTSD Scale – CAPS). Шкала применяется, как правило, дополнительно к Структурированному клиническому интервью (СКИД). Ее используют, если в ходе интервью диагностируется наличие каких-либо симптомов ПТСР или всего расстройства в целом. CAPS позволяет оценить частоту встречаемости и интенсивность проявления индивидуальных симптомов расстройства, а также степень их влияния на социальную активность и производственную деятельность пациента. С помощью этой шкалы можно определить степень улучшения состояния при повторном исследовании по сравнению с предыдущим, валидность результатов и общую интенсивность симптомов.
CAPS разработана в двух вариантах. Первый вариант предназначен для диагностики тяжести текущего ПТСР как в течение предыдущего на момент исследования месяца, так и в посттравматическом периоде в целом. Второй вариант CAPS предназначен для дифференцированной оценки симптоматики в течение последних двух недель.
CAPS состоит из четырех разделов соответственно четырем диагностическим критериям ПТСР (А, В, С, D). Каждый раздел (кроме раздела А, в который заносится вид травматического события) включает от 5 до 7 симптомов, соответствующих данному критерию. Всего опросник включает 17 пунктов. Важно, чтобы интервьюер уточнил, что у пациента манифестация симптомов С и D произошла именно после травмы.
При проведении диагностики необходимо помнить, что время рассмотрения проявлений каждого симптома – 1 месяц. Формулировки ключевых моментов шкал оценки могут быть зачитаны пациенту. Это позволит получить максимально корректные оценки.
С помощью вопросов шкалы определяется частота встречаемости изучаемого симптома в течение предшествующего месяца, а затем оценивается интенсивность проявления симптома. Каждый вопрос оценивается по пятибалльной шкале с точки зрения выраженности симптома и частоты его проявления.
Оценка частоты > 1 и оценка интенсивности > 2, отражая реальные проблемы, связанные с данным симптомом, могут служить основанием для заключения о его наличии. Эти зачетные оценки суммируются отдельно по шкале «интенсивность» (I) и шкале «частота симптомов» (F). Полученные в результате суммирования оценки складывают и получают общий балл (Т). Авторами методики получены средние шкальные оценки для групп лиц, переживших различные травматические события. При этом в каждой группе отдельно вычислены средние показатели для людей с ПТСР и без проявлений ПТСР (норма). Это позволяет психологу-диагносту в последующей работе сопоставить оценку респондента со статистическими показателями соответствующей ему группы.