Страница 3 из 4
• регуляторные расстройства часто характеризует нарушение переработки сенсорных сигналов
• расстройства сна и кормления – самостоятельные классификационные единицы, в то время как перманентный (эксцессивный) крик – частый симптом, встречающийся у детей грудного возраста, не выделенный, однако, в самостоятельное заболевание (так как в настоящее время, как указывают авторы, нет доказательной базы для выделения его в отдельное расстройство).
Регуляторные расстройства, согласно последней классификации:
Тип А. Регуляторные расстройства без нарушений сенсорной переработки.
Тип В. Регуляторные расстройства с нарушениями сенсорной переработки.
Тип А. Регуляторные расстройства без нарушений сенсорной переработки.
• Должны быть затронуты минимум две области регуляции.
• Нарушения в этих областях возникли одновременно или последовательно.
• Длительность симптоматики минимум 1 месяц, наблюдается минимум 4 дня в неделю.
• Симптоматика может быть очень вариабельна в отношении интенсивности, длительности и частоты.
• Симптомы могут быть ограничены проявлением только во взаимодействии с определенным близким взрослым и соседствуют с регулярно наблюдаемым дисфункциональным интеракционным рисунком.
Тип В. Регуляторные расстройства с нарушениями сенсорной переработки.
• Критерии соответствуют 0-3R (2005).
• Регуляторные нарушения сенсорной переработки.
• Дети демонстрируют сложности в адекватной регуляции эмоций, поведения и моторики в ответ на сенсорные раздражители.
• Регуляторные расстройства понимаются, таким образом, как сложные нарушения интеграции сенсорных, поступающих извне, сигналов.
• Для диагноза необходимо установить:
• трудности переработки сенсорной информации
• моторные проблемы
• специфический рисунок поведения.
Тип В. Регуляторные расстройства с нарушениями сенсорной переработки, подтипы:
• гиперчувствительный подтип: чрезмерный ответ на прикосновения, громкий звук, яркий свет, необычный запах и вкус, шероховатую поверхность или движения в пространстве;
• гипочувствительно-гипореагирующий подтип: дети в целом более спокойны, замкнуты и нуждаются для получения адекватной реакции в большей силе раздражителя;
• импульсивный подтип, ищущий стимуляции: дети в постоянном поиске сенсорной стимуляции, демонстрируют несвойственную возрасту импульсивность и недостаток внимания.
Важное значение в раннем детском возрасте имеет терапия, которая может носить превентивный характер quo ad vitam и должна быть интердисциплинарной.
2.1. Нарушения поведения детей грудного возраста. «Непрерывно кричащий ребенок»
В монографии «Регуляторные расстройства в раннем детстве» М. Папушек приводит клинический пример с мальчиком Левой, 3,5 месяца. Беременность долгожданная, наступившая в то время, когда пара решила для себя, что детей у нее не будет. У обоих родителей высшее образование. Роды осуществлялись путем кесарева сечения. Через несколько дней после родов мать стала испытывать необъяснимую тоску, но затем ее состояние улучшилось и за помощью она не обращалась. Начиная с 4-й недели у ребенка стали наблюдаться проявления, характерные для чрезмерного крика. Мальчик спит в течение дня, согласно протоколу сна, около 13 часов. В остальное время в течение не менее 4 часов у него наблюдается сильный крик, 6 часов – беспокойство и капризное хныканье. В течение дня родителям практически не удается поиграть с ребенком (20 минут, согласно протоколу).
Во время визита обращает на себя внимание поведение матери – она находится буквально на грани своих сил, ей не удается сообщить ребенку уверенность, спокойствие; по отношению к сыну держится дистанцированно, поглаживает его кончиками пальцев, избегает контакта глаза в глаза, носит его на руках по всей квартире. Чувства, вызываемые криком ребенка, описываемые матерью, полярны – от ярости, гнева и агрессии до необъяснимой печали и одиночества.
Во время записи взаимодействия матери удалось установить диалогически согласованную игру, впервые за долгое время посмотреть в глаза ребенку. Этот опыт гармоничной игры стал важным ресурсом для начала терапевтической работы, которая в дальнейшем помогла матери переносить атаки крика ребенка.
Диагноз: раннее детское регуляционное расстройство поведения – расстройство адаптации раннего детского возраста, F43.2, ICD-10 с перманентным криком и нарушениями цикла сон-бодрствование, послеродовая депрессия матери.
Во внутриутробном периоде мать определяет внешнюю среду ребенка. После рождения система отношений матери и ребенка имеет двойную биологическую функцию. Она служит для того, чтобы защищать и поддерживать ребенка, активируя у него поведение привязанности в опасное время и обеспечивая близость взрослого. Она также способствует интеграции опыта, то есть процессам, вызывающим у ребенка ощущение собственной эффективности, и обучению [Sarimski, 1996]. Биологические потребности грудного ребенка не ограничиваются потребностями в уходе и кормлении, защите и эмоциональной уверенности, но уже с рождения включают в себя потребности знакомства с неизвестным, потребность в открытиях и исследованиях, в переживаниях собственной эффективности по отношению к социальному и предметному миру, в интеграции своего опыта и в коммуникации со своей, вызывающей доверие, «фигурой привязанности» [Bowlby, 1998, 2004]. Ребенок и родители привносят в отношения врожденные, интуитивные предпосылки для согласования друг с другом и для дальнейшего развития системы взаимоотношений [Papousek, 1994]. Своим поведением родители компенсируют начальную незрелость ребенка и поддерживают его процессы созревания и приспособления. Доречевая коммуникация представляет собой совместную игру саморегулирующего поведения ребенка и интуитивного, действующего корегулирующим образом, компетентного поведения родителя, которое способствует развитию и обладает протективными функциями [Papousek, 1978, 1994; Ершова, Микиртумов, 1995; Баз, Баженова, 1996; Мухамедрахимов, 2003, 2008].
Несмотря на то что у всех родителей существует модель подобного поведения, оно имеет индивидуальные различия, которые обусловлены биографическим опытом. Ранний опыт общения с собственными родителями интегрируется в систему способов поведения и внутренних представлений, которая применяется во взрослом периоде как внутренняя рабочая модель (internal working model) для создания других отношений. К важнейшим достижениям последних лет, посвященным развитию, относятся эмпирические указания на эти внутренние репрезентации. Они представляют объяснения имеющейся связи между опытом отношений, которым родитель располагает как ребенок, и качеством отношений с собственными детьми.
Исследования последних лет показали, что при благоприятных обстоятельствах надежные родительско-детские отношения могут компенсировать даже экстремальные нагрузки и действовать как фактор, поддерживающий развитие ребенка [Sarimski, 1996]. Описание системы отношений с ее внутренними и внешними компонентами позволяет выделить и такие ситуации, когда под воздействием неблагоприятных обстоятельств различные уровни системы нарушены и может быть запущен цикл связей, «чертов круг», усиливающий негативное взаимовлияние различных факторов и имеющий следствием усиление нарушений и рассогласование родительско-детских отношений долговременного характера [Resch, 2004].
Нарушение социальных коммуникаций у ребенка проявляет себя трудностью установления контакта с ним, пассивностью, избеганием или чрезмерной раздражительностью. Гармоничные игровые, ориентированные на партнера диалоговые последовательности встречаются при этом редко или даже полностью отсутствуют. При этом родители демонстрируют рисунок поведения, связанный с чрезмерной регуляцией поведения, недостаточной регуляцией поведения или же вовсе неадекватный. Их вклад в диалог с ребенком не соотнесен с его состоянием готовности к взаимодействию. Их поведение является или чрезмерно регулирующим (навязчивым, чрезмерно стимулирующим или чрезмерно заботливым), или бедным в плане стимулов, или несоответствующим, при котором сигналы ребенка воспринимаются неверно или неправильно интерпретируются [Papousek, 1996].