Страница 4 из 5
Для большинства ОРВИ характерна лихорадка менее пяти дней, а при ее пролонгировании следует думать о бактериальных осложнениях, которые переходят в раздел инфекционно-воспалительных лихорадок. Их просто диагностировать на основании знания особенностей клинической картины и данных параклинических методов обследования. Кроме того, эти инфекции хорошо поддаются химиотерапевтическому лечению. Вместе с тем некоторые ОРВИ могут характеризоваться более длительной лихорадкой: до 10-14 дней. К таким ОРВИ относятся, например, аденовирусная и энтеровирусная инфекция.
Для инфекционных болезней характерны:
Острое начало и общеинфекционные симптомы:
✓ интоксикация[1];
✓ сыпь;
✓ лимфаденопатия;
✓ гепатолиенальный синдром;
✓ желтуха;
✓ диспепсия;
✓ катарально-респираторный синдром;
✓ дизурия, боль в пояснице;
✓ менингеальные знаки;
✓ миалгии, артралгии;
✓ уровень лейкоцитов выше 12 000 или ниже 5000 в 1 мм3.
NB! Для инфекционного характера лихорадки необходимо сочетание нескольких признаков, при этом интоксикация наблюдается всегда.
1. Патогномоничные признаки (например, пятна Бельского-Филатова-Коплика при кори):
✓ пятна Вольского-Филатова-Коплика на слизистой ротовой полости характерны для кори;
✓ особый кашель – судорожный с репризами – характерен для коклюша;
✓ опистотонус – характерный симптом столбняка;
✓ водобоязнь – отличительная черта бешенства;
✓ визикулезная сыпь по ходу нервных столбов – менингококковая инфекция.
Ни один из перечисленных симптомов не является специфичным только для инфекционных болезней. Большинство из этих признаков отмечают и при неинфекционных заболеваниях, например при остром лейкозе или системной красной волчанке. Заподозрить инфекционную патологию позволяет сочетание нескольких перечисленных признаков и эпиданамнез:
1) в каком населенном пункте проживает пациент, как давно, откуда приехал, каким видом транспорта;
2) не было ли в доме гостей из других регионов;
3) пребывание в организованном коллективе (школы, детские сады);
4) проживание в общежитии, воинской части и др.;
5) контакт с больными воздушно-капельными инфекциями;
6) наличие схожих симптомов у контактных лиц;
7) сведения о вакцинации;
8) путешествия в тропические страны или в районы, эндемичные по инфекционным болезням;
9) пребывание в районах стихийных бедствий;
10) сезонность;
11) зоонозные болезни (контакт с крупным рогатым скотом, овцами, собаками, кошками, грызунами, птицами);
12) личные увлечения (охота, рыбалка) и гастрономические предпочтения;
13) данные о сексуальном партнере.
NB! Отсутствие сведений о контактах с больными инфекционными заболеваниями НЕ исключает наличия у больного инфекционной патологии.
Значение отдельных клинических симптомов и синдромов для дифференциальной диагностики острой инфекционной лихорадки
Наличие конкретных клинических симптомов и синдромов помогает в дифференциальной диагностике лихорадки и позволяет диагностировать основное заболевание.
Синдром экзантем
Поражение кожи (экзантема) и слизистых оболочек (энантема) отмечается при многих инфекционных болезнях и имеет большое значение в постановке диагноза. Однако экзантема может появляться и при соматических заболеваниях – аллергические сыпи лекарственного и пищевого генеза, болезнь Верльгофа, Шенлейн-Геноха.
Наибольшее диагностическое значение имеют первичные (розеола, пятно, эритема, геморрагия, папула, бугорок, узелок, пузырь, везикула, пустула, волдырь), реже – вторичные элементы (чешуйка, корочка, пигментация, язва, рубец).
Так, точечная экзантема характерна для скарлатины, псевдотуберкулеза, стафилококковой инфекции, потницы.
Пятнистая сыпь выявляется при кори, краснухе, энтеровирусной инфекции, инфекционной эритеме Розенберга и Тшамера.
Макулезная сыпь (стрептококки, микоплазмы, парвовирусы, Коксаки, хламидии, тиф).
Макулопапулезная (корь, краснуха, цитомегаловирус, гепатит В, ротавирусы, риккетсии иерсинии, сифилис, глисты).
Крапивница (вирус Эпштейна-Барр, микоплазмы, шигеллы, иерсинии, малярия, лямблии, трихомонады, все глистные инвазии).
Папулезная или узловатая (микобактерии, трепонемы, лейшмании, кандиды).
Везикулярная (ветряная оспа, Коксаки A4, 5, 8,10,16, В1, 2, 3; стрептококки, стафилококки).
Везикулезно-пустулезная сыпь определяется при ветряной оспе, оспе обезьян, герпетической инфекции, стрептодермии.
Петехии/пурпура (болезнь Шенлейн-Геноха, цитомегаловирус, Коксаки A4, 9, В2-4, ротавирусы, риккетсии, микоплазмы, нейссерии, борелии, токсоплазмы).
Смешанные экзантемы выявляются при тифо-паратифозных заболеваниях, сыпном тифе, токсикодермиях.
ВАЖНО! Инфекционные экзантемы сопровождаются лихорадкой и интоксикацией.
Необходимо выяснить наличие контактов с инфекционными больными с подобными клиническими проявлениями, определить характер элементов, их преимущественную локализацию, оценить порядок высыпания, например поэтапное высыпание (при краснухе и кори) и исчезновение сыпи, наличие последующего шелушения (чешуйчатого при кори и пластинчатого при скарлатине) и пигментации кожи на месте исчезнувшего элемента (сыпной тиф).
Следует обращать внимание на наличие одновременно с экзантемой соответствующего типа энантемы (сыпной тиф, корь, ветряная оспа). При некоторых заболеваниях они появляются еще в продромальном периоде. Например, патогномоничный синдром при кори – пятна Бельского-Филатова-Коплика.
Синдром желтухи
В настоящее время дифференциальной диагностике синдрома желтухи участковые врачи уделяют недостаточно внимания, а имеющийся клинический симптомокомплекс, эпидемиологические и анамнестические данные в большинстве случаев анализируются поверхностно. Следствием этого является гипердиагностика вирусных гепатитов и практически всех больных с синдромом желтухи направляют в инфекционный стационар.
Дифференциальная диагностика желтухи требует от врача знания возможных причин ее развития. Согласно классификации А.Ф. Блюгера (1968) выделяют следующие виды желтух:
✓ надпеченочные, связанные с повышенным распадом эритроцитов;
✓ печеночные, обусловленные поражением гепатоцитов;
✓ подпеченочные, вызванные нарушением проходимости желчевыводящих протоков.
При сочетании лихорадки и желтухи терапевту поликлиники в первую очередь следует предположить наличие печеночной (паренхиматозной) желтухи, которая может быть как проявлением вирусных гепатитов, так и синдромом других инфекционных заболеваний (лептоспироза, инфекционного мононуклеоза, иерсиниоза).
При диагностике вирусных гепатитов
необходимо учитывать эпидемиологический анамнез (наличие контакта с желтушными больными, гемотрансфузий, манипуляций, сопровождающихся повреждением целостности кожи и слизистых, в том числе татуировки, пирсинг), длительность инкубационного периода, динамику заболевания, клинические данные, результаты биохимических и иммунологических лабораторных показателей.
При подозрении на надпеченочную (гемолитическую) и подпеченочную (механическую) желтуху рекомендованы консультация соответствующих специалистов и госпитализация в стационар для проведения окончательной диагностики.
1
Без проявлений интоксикации не может быть инфекционного заболевания, но бывают инфекции без лихорадки (ботулизм и др.).