Страница 2 из 5
В рамках академической книги, естественно, следует выдерживать определенный стиль изложения, хотя каждому понятно, что на протяжении 8 месяцев помощи пациентке не оказывалось. Но тем не менее давайте вместе проанализируем факты, изложенные в амбулаторной карте. Итак, больная К., 71 год, в течение последних 8 месяцев неоднократно обращалась в поликлинику по поводу лихорадки до 39,0 °С, сопровождаемой болями в эпигастрии и левом подреберье, снижением массы тела на 15 кг, потливости по ночам. И несмотря на длительность заболевания (аж 8 месяцев!), отсутствие катаральных признаков, эпиданамнеза, ей ставили диагноз ОРВИ (подчеркнем: острого заболевания) и назначали жаропонижающие препараты. Естественно, что при такой уверенности в правильном диагнозе вирусного острого респираторного заболевания (обратите внимание – рецидивирующего в течение 8 месяцев?!) анализ крови не был оценен, УЗИ, хотя боли были в животе, не сделано, КТ органов брюшной полости тем более. При последнем обращении в поликлинику опять был поставлен диагноз острого заболевания – «острый панкреатит», что послужило поводом для госпитализации.
Лихорадка: что мы знали о ней ранее и что мы знаем сегодня
Самое раннее и краткое определение лихорадки дал римский врач II века н. э. Гален Пергамский, бывший личным врачом императоров М. Аврелия и Комода: Лихорадка – «противоестественный жар».
Великий мыслитель и врач Гиппократ определял лихорадку «как полезный симптом при инфекции».
В Древней Руси под лихорадкой понимали духа в облике злой женщины с растрепанными волосами, вселяющегося в кого-либо и вызывающего болезнь.
В древнеримской мифологии была богиня лихорадки Фебрис. Почитались Фебрис Тертиана (богиня лихорадки с приступами, происходящими один раз в три дня) и Фебрис Квартана (богиня лихорадки с приступами один раз в четыре дня). Этой богине в жертву приносили лекарства, которые давали больным лихорадкой.
Английский врач Thomas Sydenham (1624-1689) утверждал, что «лихорадка – средство, которое природа использует для устранения своих врагов».
Основоположником термометрии и температурных кривых считается немецкий врач Карл Рейнгольд Август Вундерлих (C.R.A. Wunderlich). В 1868 году он опубликовал классическую работу «Температура при различных заболеваниях», где собраны данные о 25 тыс. пациентах и дан анализ колебаний температуры при 32 видах заболеваний, что позволяет дифференцировать болезни, сопровождаемые лихорадкой. Это способствовало широкому внедрению термометрии в медицинскую практику.
Другой немецкий врач К. Либермейстер (1833-1901), который выявил закономерность, связывающую величину повышения температуры тела и учащение пульса у лихорадящих больных (правило Либермейстера), писал, что «лихорадка – это регуляция температуры тела на более высоком уровне и она опасна, если слишком высокая или длительная, а антипиретические средства должны применяться только при такой лихорадке».
Понятия «короткой» и «длинной» лихорадки ранее являлись самостоятельным диагнозом, в том числе и для определения причины смерти вплоть до конца XIX века, когда законодательно было принято описывать конкретную причину возникновения лихорадки.
В 1926 г. причинам длительного субфебрилитета был посвящен целый съезд терапевтов СССР.
С 60-х годов XX века в Index Medicus появляется раздел «Лихорадка неясного генеза».
На сегодняшний день известно, что повышение температуры тела происходит в результате воздействия на организм различных биологически активных веществ – так называемых пирогенов (греч. «pyretos» – огонь, жар; «genesis» – возникновение, развитие). Пирогены, попадающие в организм извне, называются экзогенными (инфекционные и неинфекционные), а образующиеся внутри организма – эндогенными (клеточно-тканевые). Все пирогены представляют собой биологически активные структуры, способные вызвать перестройку уровня регуляции температурного гомеостаза, приводящего к развитию лихорадки.
Лихорадка носит защитный характер. Под ее влиянием усиливается синтез интерферонов, повышается бактерицидность полинуклеаров, иммунный ответ со стороны лимфоцитов – Т-хелперов 1-го типа, необходимый для адекватной продукции иммуноглобулинов класса G (IgG), антител и клеток иммунной памяти. Цитокины усиливают синтез белков острой фазы воспаления, стимулируют лейкоцитоз. При лихорадке многие бактерии и вирусы частично или полностью утрачивают способность к размножению. Однако с повышением температуры тела свыше 40 °С защитная функция лихорадки исчезает и возникает обратный эффект: повышается интенсивность метаболизма, потребление 02 и выделение СО2, усиливается потеря жидкости, создается дополнительная нагрузка на сердце и легкие. Но до достижения уровня температуры тела 41,7 °С гипертермическое поражение мозга не развивается.
Путеводитель по лихорадкам
Лихорадкой (febris, pyrexia) называют повышение температуры тела выше 37 °С при измерении в подмышечной впадине. Однако не каждое повышение температуры тела принято считать лихорадкой.
В ряде случаев у здорового человека отмечается незначительное функциональное повышение температуры тела:
✓ при интенсивной физической нагрузке;
✓ после приема пищи или горячей ванны;
✓ при сильном эмоциональном напряжении;
✓ у женщин в период овуляции (повышение на 0,6-0,8 °С);
✓ в жаркую погоду (летом температура на 0,1-0,5 °С выше, чем зимой).
Горячая еда и напитки способны повысить температуру в полости рта, поэтому измерение температуры в полости рта проводят не менее чем через 30 минут после еды.
Дисбаланс между теплопродукцией и теплоотдачей с резким преобладанием теплопродукции называется гипертермией (тепловой удар, тиреотоксикоз, отравление ядами).
Лихорадка и гипертермия различаются тем, что во время лихорадки активность гипоталамуса (центра терморегуляции в головном мозге) и других механизмов температурного контроля направлена на поддержание высокой температуры тела, а при гипертермии – на ее снижение.
Лихорадку принято оценивать по степени повышения температуры тела, длительности лихорадочного периода и характеру температурной кривой.
По степени повышения температуры лихорадки делятся на 4 типа:
✓ Субфебрильная: 37,0-37,9 °С;
✓ Умеренная фебрильная: 38,0-38,9 °С;
✓ Высокая фебрильная (пиретическая): 39,0-40,9 °С;
✓ Чрезмерная (гипертермическая, гиперпиретическая): свыше 41,0 °С.
Так, субфебрильная температура встречается при бруцеллезе, токсоплазмозе, туберкулезе; умеренно высокая или фебрильная – при тифо-паратифозных заболеваниях, инфекционном мононуклеозе, аденовирусной инфекции, орнитозе; высокая, или пиретическая, – при генерализованных формах менингококковой инфекции, лептоспирозе, трихинеллезе; гиперпиретическая (выше 41 °С) – при гриппе, сыпном тифе, малярии, сепсисе.
По продолжительности лихорадка подразделяется на острую (до 2 недель) и хроническую (свыше 2 недель).
В некоторых литературных источниках в этой классификации дополнительно выделяют эфемерную лихорадку (от нескольких часов до нескольких дней) и подострую – до 45 дней (тифо-паратифозные заболевания, инфекционный мононуклеоз, трихинеллез, малярия). Хронической лихорадкой здесь считается повышение температуры длительностью свыше 45 суток.
В зависимости от характера температурной кривой определяется:
✓ Постоянная лихорадка (febris continua) -характеризуется повышением температуры тела при ее суточных колебаниях не более 1 °С.
✓ Послабляющая лихорадка (febris remittens) – характеризуется повышением температуры тела, при котором суточные колебания температуры превышают 1 °С. Температура может опускаться ниже 38 °С, но не достигает нормальных цифр.