Страница 13 из 36
Следует сказать, что проблематика доказательной психологической практики вызвала весьма эмоционально проходящие дебаты. Можно выделить несколько групп оснований, действующих как за, так и против этого подхода. В пользу доказательной практики работает следующее.
Во-первых, для административного регулирования и финансирования психологической практики важным элементом является оценка ее результатов. Правоохранительная система, законодательство, государственные органы, страховые организации спрашивают у врачей и психотерапевтов обоснования того, что их деятельность оптимальна. Поэтому доказательная практика оказывается привлекательной для администрирования. Так, североамериканский штат Орегон установил, что с 2007 г. 75 % услуг в области душевного здоровья и наркологии, оплачиваемых штатом, должны основываться на доказательной терапии.
Во-вторых, обратная связь является необходимым элементом работы по совершенствованию психологических и психотерапевтических техник. Без понимания того, насколько хороши или плохи результаты применения того или иного метода, невозможно рациональное совершенствование деятельности практикующего психолога или психотерапевта.
В-третьих, идея доказательной практики является привлекательной для клиентов, которые получают удостоверение надежности и обоснованности предлагаемых им услуг. Тем самым у психотерапевтов появляется возможность объявить, что практикуют доказательный метод.
В то же время многие практики относятся к доказательному подходу с большой настороженностью. В деятельности психолога-практика в разных сочетаниях присутствуют две стороны. Одна из них, наиболее творческая, связана с разработкой новых технологий психологической работы. Другая заключается в том, чтобы эти технологии использовать и реализовывать для пользы конкретному пациенту. Конечно, среди психотерапевтов есть те, кто внес своего больше, и те, кому это удалось меньше, но все же творческий характер профессии определяется тем, что у каждого есть потенциальная возможность своего вклада. Доказательная практика в тех формах, в каких она сейчас намечается, фактически вынуждает психотерапевтов быть исполнителями чужих технологий, допуская, возможно, и существование категории «инженеров», которым поручено эти технологии создавать и совершенствовать. Кроме того, между первыми и вторыми встают преподаватели и тренеры, которые тиражируют технологии, обучая практиков-исполнителей их использованию. Такая перспектива мало кого радует. Как пишет известный психотерапевт, «туда, где все ясно, приходят учиться те, кому важно, чтобы все было ясно, а если над ними еще и простерта длань обязательного, не ими выбранного супервизора и ему тоже все ясно… и если все „методики, техники и приемы“ описаны в методических рекомендациях, то, пожалуй, по сравнению с этим царством гармонии кабинет психотерапевта в районном ПНД советских времен еще покажется оазисом в пустыне» (Михайлова, 2006, с. 80).
В некоторых случаях психотерапевты, особенно западные, чувствуют себя финансово задетыми ограничениями, побуждающими к занятиям доказательной практикой. Порой высказываются предположения, что доказательная психотерапия может быть использована как рычаг манипуляций со стороны компаний в отношении психотерапевтов.
Субъективные проблемы доказательной психологической практики дополняются объективными, на которые обращают внимание ее противники. Этому способствует и то обстоятельство, что психотерапевтические исследования стали развиваться намного позже психотерапии и являются еще достаточно молодой сферой исследований.
Возникает, например, законный вопрос, откуда придут новые технологии, если самостоятельное экспериментирование и отклонение от алгоритмов в работе с пациентом не приветствуется? В медицине эти технологии приходят из А-взаимодействия, затем проверяются на морских свинках или кроликах и лишь потом допускаются до применения на людях. А как быть психотерапии, А-взаимодействие в которой пока не достигло подобных высот, а отработка методов лечения словом на мышах вряд ли разумна?
Еще одна группа замечаний касается использования рандомизированных контрольных испытаний. Этот метод способен работать, если установлен четкий контроль над рядом параметров. Так, должен однозначно контролироваться тип расстройства для экспериментальной и контрольной групп. Отбор пациентов в группы предполагает типизацию расстройств, отклонение промежуточных и смешанных случаев, что затрудняет использование результатов на практике, где чистых случаев не так много.
В результате анализ смешанных и промежуточных случаев затрудняется. Для проведения исследования необходим также отбор, четко определенная группа пациентов. Психотерапевтический метод должен быть однозначно определен, а желательно – алгоритмизирован. Вариации метода трудно поддаются изучению. Выдвигается и такое соображение, что пациенты не определяются на психотерапию, связанную с исследованием, случайным образом, поэтому вопрос касается репрезентативности выборки.
Кроме того, для проведения исследований не так просто определить, что понимается под выздоровлением или улучшением состояния пациента. Для бихевиоральной психотерапии за улучшение состояния может быть принято исчезновение неадаптивного поведения (например, боязни пауков), для психоанализа – гармонизация отношений разных инстанций личности.
Дискуссии о подходе, основанном на оценке эффективности консультативной практики, начавшись на Западе, дошла и до отечественной психологии. Представляется, что хорошо отражает ситуацию в его противоречивости и полифоничности следующая цитата в цитате, где один известный российский специалист комментирует высказывание другого.
«Я бы согласился с мнением Ф. Е. Василюка (Василюк, 2003), что довольно нелепо требовать „объективных критериев“ в деле, вся суть которого „субъективна“[6], если бы не несколько „но“…
Во-первых, за свою „субъективно неизмеримую работу“ психотерапевт хочет получать вполне измеримую объективную плату. Согласимся, что у страховой кассы или работодателя могут появиться основания для сомнения в качестве принципиально необъективируемого вида труда.
Во-вторых, я бы не абсолютизировал идею „субъективного улучшения“… можно, например, напомнить, что нарастание когнитивного дефицита часто приводит к снижению критичности и, как следствие, некоторой эйфории…
В-третьих… как никакой эффект магических ритуалов не может обосновать существование таких хронотопов, как демоны, злые силы и пр., так и никакой успех практикующего психотерапевта не доказывает научной обоснованности теоретических постулатов, лежащих в основе используемой ими техники» (Тхостов, 2006, с. 107–108).
Подход А. Ш. Тхостова представляется весьма взвешенным. С одной стороны, нельзя отрицать, что попытка измерения столь тонкого явления, как эффект психотерапевтического воздействия, – весьма непростая задача. С другой стороны, как можно просить денег за то, эффект чего неясен.
Задача измерения социальных или психических феноменов в социологии и психологии очень нетривиальна, измерение эффекта психотерапии в этом контексте – далеко не самый сложный случай. Поэтому вопрос, вероятно, не в том, чтобы отрицать ее, а в том, чтобы совершенствовать наши способы измерения и оценки валидности существующих способов. Представляется, что об этом говорит и Василюк в обсуждаемом фрагменте. Однако все дело в расстановке акцентов, которая часто связана с реальной практикой психотерапевта и теми угрозами, которые заключены для них в распространении доказательных методов.
Поскольку мы использовали термины А- и В-взаимодействие, может возникнуть вопрос о том, в какой мере влияние фундаментальной науки и практики является действительно взаимным, а не однонаправленным. В отношении В-взаимодействия ответ на этот вопрос очевиден: используются данные, полученные в процессе практики, а их сбор и обработка осуществляются с помощью инструментов, относящихся к сфере науки. Таким образом, новое знание оказывается результатом взаимодействия двух сторон.
6
Имеется в виду следующий фрагмент: «Искать [путь решения проблемы эффективности психотерапии] нужно не в старом тупике, где трудоемкими усилиями с помощью новейших компьютеров и изощренных статистических программ добывается нелепый с психотерапевтической точки зрения материал только потому, что он желателен для страховых касс и ответственных за психотерапию чиновников, требующих „объективных критериев“ в деле, вся суть которого, вся объективность которого – субъективна» (Василюк, 2003, с. 39).