Страница 11 из 36
На убедительный ответ Г. Айзенку понадобились четверть века и продвижение в двух направлениях. С одной стороны, в течение этого времени были проведены несколько сот исследований процесса психотерапии, которые, однако, давали различные результаты: где-то ее благотворный эффект подтверждался, где-то нет. С другой стороны, для разрешения противоречий в результатах отдельных исследований был разработан новый статистический метод, нашедший впоследствии широкое применение как в психологии, так и за ее пределами – мета-анализ. Мета-анализ позволяет комбинировать результаты многих исследований, получая общую оценку размера эффектов не путем простого усреднения, как это делал Г. Айзенк, а более сложным и математически обоснованным способом, учитывая объем выборки и надежность исследования, фиксированные и случайные эффекты, публикационный сдвиг, промежуточные переменные и т. д. В 1977 г. М. Смит и Дж. Гласс опубликовали результаты мета-анализа 375 исследований, в котором была обоснована эффективность психотерапии (Smith, Glass, 1977). Примечательно, что сам Г. Айзенк не принял результатов этого исследования, назвав мета-анализ «упражнением в мега-глупости». В этом случае, к сожалению, один из наиболее известных психологов ХХ в. выступил противником нового метода, который впоследствии бурно развивался и сегодня широко используется в психологии и за ее пределами, например, в медицине.
Из этих давно отшумевших на Западе (в нашей стране психоанализ в то время был не в чести) дебатов можно сделать ряд выводов.
Во-первых, по большому счету исследования психотерапевтического процесса ставили в то время на кон саму судьбу психотерапии. Если бы тогда оказалось, что Г. Айзенк прав, то вряд ли сегодня в университетах сохранились кафедры психотерапии, а психотерапевтическая практика, если бы и продолжила существование, то в относительно свернутом виде. Для современного исследователя дебаты тех времен – часть «памяти культуры», однако, оценивая взаимодействие теоретико-эмпирической науки и психологической практики, важно осознавать, что, не будь в середине ХХ в. эффективность психотерапии обоснована методом контролируемого и проверяемого научного исследования, то вряд ли в настоящее время она была бы много респектабельнее астрологии, к исследованию которой, кстати, Г. Айзенк тоже приложил свои усилия.
Во-вторых, эффект психотерапии в сравнении со спонтанно протекающими процессами выздоровления не настолько велик, чтобы его можно было бесспорно констатировать при помощи простейших средств. Даже достаточно солидная база, собранная Г. Айзенком к 1952 г. в сочетании с примененным им простым, но внешне логичным методом анализа данных оказались недостаточными.
В-третьих, из недостаточности элементарных средств следует необходимость разработки и применения более продвинутых методов как в области обработки данных (например, мета-анализ), так и планирования исследования (например, двойной слепой рандомизированный метод).
В-четвертых, научное сообщество должно изъявлять готовность принимать результаты, полученные контролируемыми и воспроизводимыми методами, даже если их результаты противоречат мнению заметной части представителей этого сообщества. Именно на этом пути, а не в огульном отрицании лежит возможность дальнейшего прогресса, в котором в конечном счете заинтересованы все стороны.
С тех пор исследования психотерапевтического процесса стали направляться на более тонкие вопросы. Прежде всего выявлены и продолжают выявляться предметы и методы терапии, которые оказываются эффективными, и те, которые оказываются неэффективными. В целом результат, зафиксированный М. Смит и Дж. Глассом, повторяется: терапия приводит к улучшению состояния пациента по сравнению с плацебо и тем более нахождением на листе ожидания. Это, однако, происходит не во всех случаях, некоторые принятые виды терапии не показывают эффективности в сравнении с контролем в отношении ряда расстройств. Так, например, выявлено, что и групповая, и индивидуальная когнитивная терапия неэффективна для лечения стресса, связанного с трудовой деятельностью (de Vente et al., 2008).
Далее можно сравнить между собой разные типы терапии в плане их эффективности в применении к одному и тому же типу расстройства. Это сравнение отнюдь не всегда подтверждает принимаемый порой в литературе за данность так называемый парадокс эквивалентности, состоящий в том, что эффективность всех видов психотерапии примерно одинакова (Калмыкова, Кэхеле, 2000; Хайгл-Эверс и др., 2001). Например, мета-анализ на основе 12 рандомизированных контролируемых испытаний с 754 пациентами показал большую эффективность (d=0,54) терапии алкоголизма в паре с супругом в сравнении с индивидуальной терапией (Powers et al., 2008). Другой мета-анализ показал, что в отношении панического расстройства когнитивно-бихевиоральная терапия работает эффективнее тренинга релаксации (Martin et al., 2000).
Нередко, впрочем, разные виды терапии оказываются равно эффективными. Например, для обсессивно-компульсивного расстройства одинаково эффективными оказываются контролируемая терапевтом и контролируемая пациентом экспозиция (Oppen et al., 2010).
Другие исследования сравнивают различные организационные формы терапии, такие как амбулаторный, дневной и полный стационары (Bartak et al., 2010; Bartak et al., 2011).
Есть исследования, сравнивающие эффективность психотерапии и медикаментозной терапии. В некоторых случаях психотерапия на фоне медикаментозной терапии выглядит весьма неплохо, в других случаях – проигрывает, как, например, в случае старческих тревожных расстройств (Schuurmans et al., 2009).
Эффективность психотерапии зависит далеко не только от метода, и это обстоятельство также нашло отражение в психотерапевтических исследованиях. Важную роль играют особенности пациента. Пример исследования этого обстоятельства: показано, что бихевиоральный тренинг родителей при терапии гиперактивности и дефицита внимания у детей эффективнее при наличии у матери определенных черт, а именно – высокой самоэффективности (Hoofdakker et al., 2009).
Примеры такого рода исследований легко дополнить.
Важную роль в успехе психотерапии играют личность психотерапевта и установившийся между психотерапевтом и клиентом психотерапевтический альянс. Дж. Норкросс приводит итоговые данные, обобщающие влияние различных факторов на успех психотерапии (Norcross J., электронный ресурс). Психотерапевтический метод (8 % объясненной дисперсии) оказался лишь чуть более важным фактором, чем индивидуальность психотерапевта (7 %), и менее важным, чем сложившиеся терапевтические отношения (10 %) и вклад пациента (25 %). Еще 5 % приходится на взаимодействие перечисленных факторов. Хотя необъясненная дисперсия составляет по этой оценке 45 %, все же можно констатировать, что в сфере психотерапевтических исследований проделана огромная работа, уже к настоящему моменту пролившая свет на ряд важных вопросов.
Можно констатировать, что В-данные в сфере психотерапии на сегодняшний день добываются в большем объеме, чем релевантные А-данные. Вместе с тем В-данные играют специфическую роль в прогрессе научного знания и практических технологий. Эти данные не столько эвристичны, сколько служат оценке и контролю того, что разработано практиками на основе их интуиции и озарений. Хотя функции объективной оценки и контроля чрезвычайно важны для здорового развития любой научной теории и практики, они не всегда вызывают доболжелательное отношение у многих представителей профессионального сообщества.
Существует ограничение и на тип научного знания, к которому приводит опора на В-данные. Исследования процесса психотерапии обнаруживают факторы, которые влияют на протекание этого процесса, но не на его механизмы. В то же время несомненно, что эти исследования расширяют совокупность объективных методов, находящихся в распоряжении психологической науки.
Есть ли перспективы у исследований процесса психотерапии в плане производства нового знания? В этой связи примечателен подход К. Граве, который предлагает выделять в различных реально практикуемых видах психотерапии общие факторы, компоненты, которые и могут являться реально действующими, независимо от тех представлений, которые вложили их разработчики. Продуктивный характер этого анализа связан с тем, что психотерапевтическая практика рассматривается не как выражение гипотезы разработчика, а как объект, функционирование которого самому разработчику не вполне ясно. Приходящий со стороны исследователь предлагает собственную сетку понятий для анализа того, что происходит между терапевтом и его пациентом. Например, в процессе психотерапевтического взаимодействия может в большей или меньшей степени происходить «прояснение истинных чувств» пациента. Исследователь «оцифровывает» различные психотерапевтические случаи с точки зрения того, в какой степени в них удалось достичь этого «прояснения истинных чувств», с тем, чтобы потом сопоставить с эффективностью воздействия.