Страница 39 из 55
Бихевиорист очень серьезно подошел к случаю Марты Ознакомившись с ее проблемами, он разделил их на несколько групп и записал на бумажку.
1. Эмоции (которые по-бихевиористски он будет рассматривать как доступные наблюдения реакции на раздражители, выражающиеся в поведении).
2. Поведение.
3. Воображение. (Такой уровень терапии может показаться несколько странным для бихевиоризма, как о нем говорилось раньше. Но воображение здесь рассматривается как «интеллектуальное» поведение. Это не что иное, как патологическая привычка к образованию цепи образов, вызывающих у пациента тревогу. И это «интеллектуальное» поведение терапевт пытается изменить.)
4. Межличностные отношения (которые опять-таки рассматриваются с точки зрения поведения, связанного с другими людьми).
Эмоции. Марта не может прикасаться к грязному белью, пищевым отходам. Ее реакция на грязь — дрожь в руках, отвращение, тошнота, чувство крайнего дискомфорта. Мать Марты была очень чистоплотной и боялась заболеваний, поэтому скорее всего Марта, копируя в детстве чувства своей матери, научилась такой реакции от нее. Кроме того, Марта жалуется на непрекрашающуюся депрессию, из ее рассказов следует, что это связано с неспособностью утверждать себя, выражать агрессию.
Поведение. Стараясь обезопасить себя от грязи, Марта постоянно моется. По просьбе терапевта она подсчитала, что проводит в ванной около пяти часов в день и, кроме того, моет руки по двадцать пять — тридцать раз в день, затрачивая на каждое омовение пять—десять минут. По этой же причине Марта не готовит и не ухаживает за детьми. Также она избегает сексуальных контактов, что ассоциативно может быть связано с грязью, но скорее всего тоже унаследовано (воспитано, скопировано) от матери.
Воображение. Во всем, что ее окружает, Марта видит источник заразы и начинает представлять себе, как она или кто-то из ее детей заболевает, такие фантазии часто овладевают ею и вызывают панический ужас.
Межличностные отношения. Марта все время старается контролировать своих домочадцев, заставляя детей мыть руки, менять белье, запрещая им приводить гостей... Кроме того, ее болезнь получает положительное подкрепление в семье, благодаря ей Марта — центр внимания и заботы, ее стараются не огорчать и делают все, что она требует.
Для каждого из этих уровней терапевт выработал особую стратегию. Прежде всего нужно было уменьшить страхи Марты перед грязью, и он решил постепенно приучить ее к ней. Для этого он придумал иерархию стимулов, вызывающих у Марты тревогу, и постарался провести ее по такой цепочке от нейтральных ко все более тревожащим Но чтобы начать это путешествие, Марту нужно было научить успокаиваться. С точки зрения внешних проявлений, покой — это расслабленные мышцы и ровное дыхание.
Перед сеансом Марта выпивает небольшое количество успокоительного, расслабляющего мышцы. Затем ее просят удобно сесть на стул и начать релаксацию. Сопровождаемая указаниями терапевта, она попеременно то напрягает, то расслабляет группы мышц — кисти рук, руки, ступни, лодыжки, икры, брови, уши, губы, язык... Почувствовав расслабление, закрывает глаза и представляет себе, как она идет в магазин и покупает нижнее белье — совершенно чистое, запакованное в полиэтилен. Одновременно с этим терапевт дает ей в руки пакет с бельем. Потом он просит ее распаковать пакет. При первом признаке беспокойства (нарушение дыхания) он просит ее прекратить упражнение. На следующем сеансе белье будет из прачечной, потом чуть грязным, а через несколько сеансов она сможет поднять с пола мокрые трусики. Дома каждый вечер в определенное время Марта будет составлять перечень всех ситуаций, связанных с грязью, выписывая в две колонки то, что внушало ей страх, и то, что она переносила спокойно.
Чтобы справиться с тревожными фантазиями, терапевт научил Марту методу «стопа». Она начинает фантазировать: вот на столе лежит корка хлеба, к пей подбегает таракан, может быть, он пачкает лапками скатерть, прикоснувшись к которой потом можно заразиться... «Стоп!» — терапевт кричит громко и повелительно, Марта перестает говорить о своих фантазиях, но они еще продолжаются в ее мыслях, она поднимает руку, сигнализируя об этом. Терапевт снова кричит: «Стоп!» И так до тех пор, пока Марта не прекратит думать о болезнях и таракане. Через некоторое время Марта научится послушно выполнять команду терапевта, и тогда он попросит, чтобы она сама командовала себе «стоп!» всякий раз, когда ее будет захлестывать цепочка тревожных ассоциаций, прерывая ее в самом начале.
Легкие транквилизаторы, метод «стопа», ослабление страха перед грязью помогли Марте освободиться от тревоги, поработившей ее и заставлявшей целыми днями спасаться в ванной. Но этого все равно мало, чтобы нормализовать ее поведение. Если бы она перестала мыться, ей просто было бы нечего делать, и незаполненность времени вернула бы ее в прежнее состояние. Поэтому терапевту нужно было предложить ей другое поведение, замещающее патологическое мытье. Причем к этому альтернативному поведению Марту опять-таки нужно было приучить. Для этого он составил такие правила, чтобы «хорошее» поведение поддерживалось как членами семьи, так и самой Мартой, а «плохое» наказывалось.
Терапевт предложил Марте заняться устройством дома. Для начала она должна была пересчитать все грязное белье, которое скопилось за годы ее болезни. Всего оказалось 1387 предметов. Ей было очень трудно справиться с этой работой; разбирая белье, ей приходилось бороться с приступами отвращения, которые возвращали ее в ванну. Но за каждое посещение ванны она должна была платить — выбрасывать одну вещь из шкафа с дешевой бижутерией и старыми вещами (за последнее время она стала ужасно бережливой и скопила в доме очень много барахла, которое почему-то было ей очень дорого). Джордж и дети были очень внимательны к уборке Марты и всячески поощряли ее. Свои действия Марта регулярно записывала, а потом показывала терапевту, как-то она сказала ему, что очень хотела бы пойти на работу, и он использовал это — он предложил ей относиться к уборке как к первому упражнению, справившись с которым, Марта покажет, на что способна.
Чтобы изменить взаимоотношения Марты с другими людьми, бихевиорист договорился о встрече с Джорджем, на которую попросил прийти и старших детей. Он четко сказал им о своей стратегии терапии Марты и предложил им участвовать в ней. Он попросил их перестать относиться к Марте как к больной и лишить ее связанных с болезнью привилегий. Джорджа, который вставал в 5 утра, чтобы помогать Марте мыться, он попросил перестать участвовать в ее омовениях, а детей — не выполнять указаний Марты, связанных с чистотой Марта же должна была четко фиксировать все нарушения новых правил, заведенных в семье. Через какое-то время Марта начала ходить в магазины, вести хозяйство, домашнюю бухгалтерию и, как это ей ни было сложно, готовить.
Параллельно с индивидуальной терапией Марта ходила в обучающую группу, где вместе с другими пациентами училась разным моделям поведения, как справляться со страхами и, что было для нее самым главным, — утверждать себя. На этих группах перед участниками ставилась задача и предлагалось ее решение, причем по-бихевиористски это решение разбивалось на несколько этапов. Потом распределялись роли и, опять- таки поэтапно, проигрывалась ситуация.
Марта и женщина, сидящая слева от нее, разыгрывали сцену в ресторане Марта была посетительницей, а ее соседка — официанткой. Марте принесли непрожаренную рыбу. Она сидит за столиком и думает, как ей поступить: 1. Можно съесть эту рыбу. 2. Можно позвать официантку и попросить ее заменить блюдо. 3. Можно начать скандалить и позвать хозяина. 4, 5... Марта зовет официантку. Она подходит. Можно: 1. Говорить умоляющим и извиняющимся голосом. 2. Можно кричать. 3. Можно настаивать на своем праве... Проходит несколько минут. «Так вы принесете мне рыбу?». «Нет». «Принесете» — в голосе Марты появляются повелительные интонации. «Нет». «Да!». «Нет, не принесу!» Они уже стоят друг против друга, как будто перед боем. Подходит терапевт и объясняет им их ошибки, после чего просит их начать с того момента, когда Марта заказывает рыбу... Для Марты сложнее всего было отделить «утверждающее» поведение от агрессивного, неприемлемого для нее. Этому разграничению посвящалось несколько встреч.