Страница 9 из 18
В числе протективных факторов, расширяющих диатез-стрессовые модели до диатез-стресс-буферных, выделяют два класса: внешние, связанные с социальной поддержкой, и внутренние, определяемые степенью разработанности механизмов совладания со стрессом, социальной компетентностью пациента (Hultman et al., 1997). Наличие социальной поддержки, вовлеченность человека в социальную сеть, устойчивые и доверительные отношения, по крайней мере, с несколькими людьми, играют особую роль в ситуации стресса в критические периоды, значимы для смягчения вызванных стрессом переживаний, создавая ощущение защищенности. Отсутствие социальной поддержки, напротив, повышает давление или «нагрузку» от стресса, тем самым увеличивая риск заболевания или срыва для уже болеющего субъекта (Day, 1981).
Концепт «социальная поддержка» хорошо разработан в зарубежной и отечественной литературе, описаны ее параметры и типы (Hogan, 2002; Williams et al., 2004; Uchino, 2004; Холмогорова, Петрова, 2007; Холмогорова, 2011 и другие). Значимость дефицита социальной поддержки именно для прогноза шизофрении трудно переоценить, поскольку любая сложная жизненная ситуация, возникающая у больного, усугубляется тем, что негативные симптомы заболевания самым непосредственным образом ассоциируются с отказом от общения, изоляцией, уменьшением числа социальных связей (Hamilton et al., 1989; Goldberg et al., 2003). Дефицит социальной поддержки у больных шизофренией обусловлен как негативными, так и продуктивными симптомами (параноидными, например), легко возникающей субъективной неудовлетворенностью имеющейся поддержкой со стороны окружающих (Goldberg et al., 2003). Поскольку для многих психических расстройств доказано положительное значение удовлетворяющей больного социальной сети в его выздоровлении (Corrigan, Phelan, 2004), разработка и верификация интервенций, направленных на восстановление (и создание) социальной сети больных шизофренией, – одна из генеральных задач реабилитационных программ и важнейший принцип в работе социальных служб.
Исследования нарушений социального познания оказали важное влияние как на теоретические разработки проблемы генеза шизофрении, так и на коррекционные программы. Нарушения социального познания влияют на формирование изоляции больного, препятствуя установлению неформальных контактов, построению близких отношений с другими людьми и, соответственно, препятствуя созданию социальной поддерживающей среды. Тем самым отказ от взаимодействия с другими людьми, одиночество лишают пациента важнейшего буфера, защиты от стресса (роль, которую успешно играет социальная сеть). В условиях изоляции дефициты социального познания продолжают усугубляться вследствие отсутствия опыта успешных, удовлетворяющих отношений. Такого рода кольцевые закономерности, характерные для психической патологии, неизбежно повышают риск развития психоза, а при его наличии в прошлом – риск обострений, хронификации. Как уже упоминалось, аналогичная ситуация возникает, когда изоляция имеет иные причины: так, в ситуации эмиграции попадание субъекта в новый для него социум тоже значительно повышает риск развития патологических состояний, включая тяжелые (Cantor-Graae, Selten, 2005). В ситуации полной смены социального окружения значимость высокого социального интеллекта как фактора адаптации трудно переоценить, а его низкий уровень, напротив, резко повышает риски психического неблагополучия.
Важнейший вклад в нарушения общения и потенциал развития социального интеллекта в целом вносит мотивационная составляющая социального познания, отражающая направленность на общение и способность получать удовлетворение от него. В этой связи в фокус интересов исследователей нарушений социального познания при шизофрении с неизбежностью выдвигается социальная мотивация, в том числе социальная ангедония – неспособность получать удовольствие от общения как специфичный для больных шизофренией феномен, который будет рассмотрен ниже в главе 4. Анализу роли социальной мотивации в нарушениях мышления при шизофрении посвящена следующая глава.
Выводы
1. Уже в первых клинических концептуализациях шизофрении как отдельного заболевания, несмотря на преобладание представлений о ее биологическом присхождении, присутствуют указания на аутистическое мышление больных, за которым стоит отрыв личности от мира социальных объектов. Феноменологические клинические описания включают проявления нарушений социального поведения больных шизофренией, сложности взаимодействия с социальными объектами.
2. Психоаналитические интерпретации шизофрении содержат указания на ряд личностных дисфункций и дефицитов, отражающих нарушения, искажения социального познания у больных. К их числу относятся идеи об аффективном искажении образов Я и другого человека, о примитивных механизмах психологической защиты, не позволяющих реалистично воспринимать мир социальных объектов и социальные взаимодействия, о нарушениях коммуникации как ключевой проблеме больных шизофренией, невозможности для них интегрировать социальный опыт.
3. Эмпирически и прагматически ориентированные разработчики первых бихевиоральных программ для больных шизофренией акцентировали необходимость развития широкого спектра социальных навыков. В дальнейшем развитие коммуникативных навыков и социального поведения становилось все более очерченной мишенью психокоррекционной работы.
4. В рамках когнитивной психотерапии больных шизофренией, активно развивающейся в последние годы, предложен ряд принципов и приемов работы с патологическими убеждениями больных шизофренией в целях редукции позитивных и негативных симптомов. Мишенью данного вида интервенций также стали нарушения в области социального познания.
5. Центрированные на семье и интерперсональных отношениях концепции генеза нарушений коммуникации при шизофрении стали частью интегративной диатез-стрессовой модели данного расстройства, получившей многочисленные эмпирические подтверждения. В диатез-стресс-буферной модели шизофрении наиболее значимая роль отводится социальному стрессу, нарушенным коммуникациям больных, а также так называемым буферным факторам, важнейшим из которых является социальная поддержка, которая предполагает наличие конструктивных контактов с другими людьми.
Глава 2. Представители московской школы клинической психологии о психологических механизмах патологии психической деятельности при шизофрении: роль социальной мотивации и рефлексии
2.1. Патология мышления как проявление нарушений мотивационно-личностной сферы при шизофрении
Традиции рассмотрения патологических явлений в отечественной и зарубежной психологической литературе XX века принципиально разнятся. Причиной такого положения дел был ряд факторов и влияний: философских, методологических, социальных. Разрыв между отечественной и западной наукой был длительным и значительным. Применительно к исследованиям шизофрении такой разрыв и вызванный им отказ от использования западных концептуализаций, сосредоточение на трактовке шизофрении как заболевания только эндогенной природы ограничили ученых при создании моделей заболевания. В частности, поиск психологических факторов влияния при шизофрении (будь то первопричины или дополнительные факторы) долгие годы открыто не обсуждался в российской психиатрии, кроме как в критическом ключе.
Становление отечественных концептуализаций, ориентированных на поиск психологических механизмов патологических явлений при шизофрении, связано с развитием отечественной психологии. Научная психология, которая стала строиться в постреволюционной России, впитала в себя идеи материалистических воззрений И. П. Павлова и В. М. Бехтерева. При этом отечественная психология была построена на ряде оригинальных теоретических разработок, к которым в первую очередь следует отнести культурно-историческую теорию Л. С. Выготского, теорию деятельности, разрабатываемую школой А. Н. Леонтьева, концепцию опосредствования психической деятельности Б. В. Зейгарник, теорию отношений В. H. Мясищева, системный подход в психологии (Б. Ф. Ломов, А. В. Петровский, М. Г. Ярошевский). Эти теории стали концептуальной основой понимания природы психики, закономерностей ее развития и распада, предопределили модели патологических состояний.