Страница 20 из 24
Реакция общества на эти катастрофы заслуживает самого внимательного рассмотрения. И в случае с «Челленджером», и в случае с Чернобыльской АЭС мы имеем одну и ту же картину: в материальном мире – довольно заурядная авария с небольшим числом человеческих жертв, в информационном пространстве – настоящий апокалипсис.
– Скажи, Умник, ты сравнивал когда-нибудь реакции так называемого общественного мнения на гибель «Титаника», Чернобыль и 11 сентября?
– Сравнивал и результаты не озвучил…
– А что остановило?
– Да в детстве велосипеда не было, и за державу обидно.
– Ну, мы с тобой в одном детстве были…
– Понимаешь, Романтик, я предполагаю, что американцы на луну не летали или летали потом, не когда объявили, и что Папа Римский только в XV веке разрешил Колумбу плыть в давно открытую Америку, но я не хочу жить в этой Реальности и Будущее из нее верстать не хочу.
– Ну, красавец! А Родина причем здесь?
– Видишь ли, когда утонул «Титаник», вся Европа была в трауре, ее элиту не спас господь, произошла трагедия, они столкнулись с айсбергом и все погибли. Там особо не искали виноватых, там была трагедия, погибли люди, хорошие ценные европейцы, даже девочки, не знающие истории, плачут над артистом Ди Каприо, не умея оплакать последнюю морскую милю золотого века кораблей и индустрии…
– По-моему, романтик ты, а не я, а я скептик… Я вижу, к чему ты клонишь, в 2001 году: ужас, кошмар, погибли ни в чем не повинные американцы, сгорели заживо, уйма книг сопереживательных, мы все наглотались этого дыма и полны ненависти к Ужасному Бене Ладану и мыслим о компенсациям пострадавшим за горе и утраты.
– Да, а когда случилась Чернобыльская катастрофа, гнусные русские отравили радиацией весь мир, чуешь разницу во мнениях?
– Да, вообще-то могли сказать, что несчастные русские, не справились с «айсбергом», многие люди погибли и давайте всем миром поможем…
– И что, такое бывало?
– Нет. Тот, кто идет первым, – всегда виноват: не туда завел, Папа недоволен, что-то случилось по пути. Мы просто чаще всех были первыми, и не будь реформатора Горбачева, может быть, у нас бы и сложился техпакет «Атомная энергетика» и не было бы равных нам на полях индустриальных, и торможение бы тогда нас не догнало…
«Парадокс бухгалтера» и барьерное торможение
Индустриальные технические системы не бывают вполне надежны и потому время от времени гибнут. Тот же «Титаник», например, утонул. А на Тенерифе столкнулись два «Боинга-747», погибло свыше 500 человек. «ДС-10» упал под Парижем из-за дефектного замка грузового люка. И так далее, и тому подобное. Поэтому сами катастрофы, разумеется, ничего не маркируют и ничего не значат.
– У меня умер брат!
– Так бывает… (Б. Хеллингер)
Тем не менее анализ – как самих катастроф, так и их технологических и социальных последствий, – весьма полезен для изучения явления технологического барьерного торможения.
Прежде всего, попытаемся описать некую формальную «норму».
Будем считать техногенной катастрофой любое происшествие с технической системой, повлекшее за собой человеческие жертвы. Разумеется, факт гибели человека должен быть непосредственно связан с происшествием, причем наличие такой связи устанавливается юридически: иногда в судебном порядке, чаще – нормативно. Согласно Варшавской конвенции авиаперевозчиков 1929 года (она действует до сих пор, и выдержки из нее печатаются мелким шрифтом на авиабилетах), человек считается жертвой авиакатастрофы, если он умер непосредственно во время катастрофы или в течение 30 суток после нее. Такой же срок действует и в отношении других технических систем, за исключением российских газопроводов, где, согласно директиве Газпрома, установлен период в 90 дней. Когда кто-то умирает после нормативного срока, он не считается «жертвой», даже если причинная связь между фактом катастрофы и наступлением смерти существует и юридически установлена. В этом случае умерший квалифицируется как «пострадавший». Семьи пострадавших имеют право на страховую компенсацию, но в значительно меньшем объеме, нежели родственники жертв.
Всякая катастрофа обстоятельно расследуется. Ее причины, как правило, устанавливаются в судебном порядке, хотя широко распространена и практика внесудебных отчетов. Окончательный документ фиксирует обстоятельства происшествия, перечисляет факторы, непосредственно приведшие к гибели людей или способствовавшие развитию катастрофической ситуации. В обязательном порядке указываются виновные и определяется степень их ответственности. Кроме того, отчет должен содержать рекомендации по предотвращению подобных происшествий в будущем. Эти рекомендации не носят обязательного характера, но обычно позднее кладутся в основу нормативных документов.
Может оказаться так, что катастрофа произошла, люди погибли, но никто не должен быть привлечен к ответственности за случившееся. В морском праве такая ситуация носит название «форс-мажора»: причиной трагического происшествия являются непреодолимые силы природы.
Далее, катастрофа может произойти вследствие действия или преступного бездействия человека. Здесь различаются две возможности: преступный умысел и человеческая ошибка. Наличие умысла однозначно квалифицирует ситуацию как преступление. На уровне законов – и национальных, и международных – наказание за подобные действия жестоко и неотвратимо. На практике – как взглянется политикам. К примеру, захват отцом и сыном Бразинскасами советского «Ан-24» и убийство бортпроводницы не был квалифицирован американским судом как акт воздушного пиратства. В наши дни натовские военные никак не могут решить, как относиться к сомалийским пиратам. По морскому закону их надлежит вешать или передавать властям для суда и казни. Но это вроде бы негуманно.
Человеческие ошибки весьма разнообразны. Прежде всего, проблема может быть заложена в «генетическом коде» технической системы – речь идет об ошибках на стадии проектирования. Далее, система бывает некачественно построена или собрана. Она может эксплуатироваться в режиме, не соответствующем проектному. Могут ошибаться пользователи – операторы, экипаж и т. д. Регулярно возникают сбои в структурах, обеспечивающих безаварийную работу системы. Речь здесь идет о диспетчерских службах, техническом обслуживании, информационном обслуживании. Короче говоря, человеческая ошибка представляет собой фактор, нуждающийся в классическом системном анализе: прошлое, настоящее и будущее самой системы, всех ее подсистем, ее критических над систем.
Общепринятая практика разделяет катастрофы, вызванные ошибками операторов и лиц, непосредственно обеспечивающих их действия, и происшествия, связанные с ненадлежащим техническим состоянием системы.
Наконец, случаются катастрофы, определить причины которых не удается.
Важным проявлением барьерного технологического торможения является расширительное толкование понятия «человеческая ошибка». В наше время почему-то считается, что в любой катастрофе обязательно должны быть виноватые – если не юридически, то фактически. В реальности это приводит к постоянному ужесточению нормативного контроля, во-первых, и к непрерывной детализации регламентирующих документов, во-вторых.
Несколько упрощая, можно утверждать следующее.
Индустриальная практика исходила из того, что система должна выполнять свои функции эффективно. Поэтому любые человеческие действия, направленные на повышение эффективности системы, считались допустимыми, если они не противоречили профессиональному здравому смыслу. В спорных случаях учитывалось мнение «старших братьев» – опытных моряков, летчиков, диспетчеров и т. д.
Современная постиндустриальная практика полагает, что система должна выполнять свои функции безопасно. Любые человеческие действия, которые содержат в себе риск развития аварийной ситуации, считаются недопустимыми, даже если альтернатива противоречит логике, здравому смыслу и соображениям пользы. В спорных случаях действует принцип: опасно все, безопасность чего не доказана.