Страница 29 из 41
Феноменологический подход исходит из позиции, что каждый человек обладает уникальной способностью по-своему воспринимать и интерпретировать мир и что у него есть врожденная потребность в реализации своего потенциала, т. е. в личностном росте. Сторонники этого подхода убеждены, что субъективное восприятие реальности в каждый данный момент детерминирует поведение человека, и сосредоточивают свое внимание на сознании, самосознании, креативности, способности строить планы, принимать решения и нести ответственность за них.
Наиболее известными видами феноменологической терапии являются «клиент-центрированная терапия» Роджерса и «гештальт-терапия» Перлза.
Поведенческий подход в последние десятилетия претерпел существенные изменения и характеризуется использованием когнитивных концепций и процедур.
Бихевиористическая модель научения существенно отличается от психодинамической теории. Многие случаи патологического поведения, рассматриваемые в рамках других концепций как симптомы болезни, с точки зрения поведенческой терапии представляют собой непатологические «проблемы жизни». Расстройства поведения являются в основном приобретенными и поддерживаются теми же способами, что и нормальное поведение, поэтому их можно корригировать, применяя поведенческие процедуры. Диагностика в большей степени сосредоточивается на детерминантах актуального поведения, чем на анализе прошлой жизни – фактически успех в изменении проблемного поведения не подразумевает знания его этиологии.
Одной из разновидностей поведенческой терапии является тренинг социальных умений Бэрона и Ричардсон. Тренинг включает демонстрацию лицам, не имеющим базовых социальных умений, примеров адекватного поведения, а также ролевые игры, в ходе которых предлагается представить себя в ситуациях, требующих реализации базовых умений.
Когнитивная психотерапия основана на теории Келли. Успехи клинической практики при самых различных теоретических подходах, согласно Келли, объясняются тем, что в процессе терапии происходит изменение личностных конструктов, т. е. того, как люди интерпретируют свой опыт и как они смотрят на свое будущее. На настоящем этапе развития психотерапии все когнитивные подходы в той или иной степени используют поведенческие техники. Это справедливо и по отношению к терапии Бека и к рационально-эмотивной терапии Эллиса, целью которых является помощь пациенту в замене малоадаптивных стереотипов мышления на более реалистические с помощью моделирования, поощрения и логики.
Следует отметить ряд общих черт, присущих когнитивному и поведенческому подходам:
1) ориентация на настоящее, а не на причины расстройств или прошлое пациентов;
2) понимание терапии как процесса научения, а терапевта – как учителя (поведенческие терапевты учат новым способам поведения, а когнитивные – новым способам мышления);
3) обязательность выполнения домашних заданий для практического усвоения способов поведения и мышления за пределами терапевтической среды;
4) предпочтение практических подходов, не обремененных сложными теориями личности.
А.Б. Холмогорова проанализировала теоретические основы отечественной психологии, в которой были разработаны и описаны механизмы развития мышления и личности, на которые опирается в своей работе когнитивный психотерапевт. Основными принципами отечественной психологии, сближающими ее с когнитивной психотерапией, являются: принцип активности субъекта, принцип рефлексивно-смысловой саморегуляции мышления и поведения путем осознания и перестройки их оснований, принцип диалога и совместной деятельности как условия развития, принцип единства аффекта и интеллекта при возрастании роли интеллекта в процессе развития человека.
Рассмотрим специфику психотерапии и психокоррекции, которая проводится в процессе принудительного лечения лиц с психическими расстройствами.
На настоящий момент существует четырехзвенная структура принудительного лечения: амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра, принудительное лечение в стационарах общего типа, специализированного типа, специализированного типа с интенсивным наблюдением.
Основными задачами принудительных мер медицинского характера, применяемых в отношении лиц с тяжелыми психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния (ООД), являются лечение и реабилитация с целью излечения их или улучшения их психического состояния, а также предупреждения совершения ими новых ООД при строгом соблюдении их прав и законных интересов. Психиатрам, психологам и другим специалистам в процессе принудительного лечения больных приходится решать не только терапевтические задачи, но и задачи вторичной профилактики ООД, которым придается особенно большое значение. Это обусловлено тем, что удельный вес повторных ООД достигает 40–60 % от всех деликтов, совершенных психически больными. Кроме того, психически больные, признанные невменяемыми и находящиеся на принудительном лечении, не менее чем в 70 % случаев совершают ООД вне психотического состояния по так называемым негативно-личностным механизмам.
Обсуждаемые в начале лекции цели, виды и содержание оказываемых психотерапией воздействий являлись общими для различных категорий взрослых пациентов, проблемы которых не достигали не только психотического уровня, но и не относились к регистру так называемой большой психиатрии. В последнее десятилетие появляется все больше работ, посвященных проблемам психотерапии больных с выраженной психической патологией и описывающих конкретные методы и результаты воздействий.
Однако количество подобных работ явно недостаточно, а исследования, выполненные в рамках такой сферы психиатрической практики, как принудительное лечение, – единичны. Отсутствуют исследования специфики психотерапевтических и психокоррекционных мероприятий, даже на уровне обсуждения принципов организации и подходов, в отношении несовершеннолетних обвиняемых с выраженными психическими расстройствами, которым назначено принудительное лечение.
Организационные и методологические аспекты работы психолога на принудительном лечении. Кратко осветим некоторые из этапов работы (табл. 1). Диагностика особенностей саморегуляции, оценка динамики и эффективности реабилитационных мероприятий, оценка эмоциональных и поведенческих проблем будут описаны более подробно и изложены ниже, при обсуждении проблем принудительного лечения несовершеннолетних.
Таблица 1
Задачи, решаемые психологами на ПЛ, и их методическое обеспечение
Клинико-нозологическая диагностика с выделением патопсихологических симптомокомплексов, традиционно рекомендуемая многими авторами, не является столь необходимой во время принудительного лечения. Она зачастую дублирует результаты неоднократных экспериментально-психологических исследований, имеющихся в медицинской документации. Кроме того, на результаты выполнения даже конкретных функциональных проб, не говоря о проективных методиках, существенное влияние оказывают два фактора – контекст ситуации исследования и мотивация больного.
Более важными представляются функциональная диагностика, определяющая динамику состояния в контексте ситуации, топическая диагностика в рамках нейропсихологического исследования и диагностика в целях дальнейшего психологического воздействия и оценки его эффективности.
Практически не используемая клиническими психологами топическая диагностика должна стать неотъемлемой частью диагностических процедур на протяжении всего принудительного лечения по следующим причинам: 1) подавляющее большинство больных имеют в анамнезе органически неполноценную почву, 2) данный вид диагностики позволяет дифференцированно отслеживать динамику состояния и корректировать психофармакотерапию с учетом возникающих побочных эффектов лечения, 3) выделение ведущих нейропсихологических факторов в нарушении структуры высших психических функций позволяет рекомендовать педагогам наиболее эффективные приемы и тактику обучения подростков.