Страница 23 из 85
в изменении поведения. Пауэл выпил только одну рюмку наутро в день суда благодаря угрозе предсказуемых и значимых для него последствий. Его способность ограничивать свое употребление алкоголя, в которой нет ничего необычного, соответствует результатам огромного числа исследований, показывающих, что все зависимые способны менять свое поведение в соответствии с поощрением и наказанием (32). У Пауэла, безусловно, были множественные изменения мозга, вызванные алкоголем, но они не помешали ему сделать свой выбор тем утром.
Если бы Пауэл предстал перед судом сегодня, его адвокат наверняка предъявил бы томограмму его мозга, «жаждущего» алкоголя, в качестве свидетельства невменяемости своего подзащитного. В этом случае со стороны судьи было бы мудро отвергнуть томограмму в качестве доказательства. В конце концов, судья или кто-либо другой может рассматривать томограммы «зависимых» мозгов целыми днями, но не признает их владельцев зависимыми, пока зависимость не проявится в поведении человека (33).
Рассмотрим следующий фМРТ-эксперимент, проведенный специалистами из Йельского и Колумбийского университетов. Как можно было предположить, они обнаружили, что мозг курильщиков, которые сообщали, что им сильно хочется курить, демонстрировал повышенную активацию системы вознаграждения. Но они также показали, что человек может уменьшить тягу, если в то время, пока ему демонстрируют видеоролики с курящими людьми, думает о долгосрочных последствиях курения, таких как рак или эмфизема. При этом в его мозге активируются зоны префронтальной коры, связанные с концентрацией и переключением внимания, а также с управлением эмоциями. Одновременно активность в областях, связанных с вознаграждением, в частности вентральной части полосатого тела, снижается (34).
Специалисты из Национального института исследования наркозависимости наблюдали такую же картину, когда просили людей, употребляющих наркотики, подавить свое желание, возникающее в ответ на ключевой раздражитель. Во время ПЭТ-сканирования испытуемые
смотрели видео, где люди раскладывали различные приспособления перед приемом наркотиков. Когда исследователи попросили испытуемых контролировать свои реакции на видеосюжеты, наблюдалось торможение в тех областях мозга, которые обычно связаны с тягой к наркотикам. Если же произвольного подавления тяги не требовалось, участники исследования сообщали о типичном желании принять наркотик, и ПЭТ-сканы, соответственно, показывали повышенную активность в областях мозга, связанных с тягой (35).
Эти важные данные подтверждают способность ‘к самоконтролю у наркозависимых. Они также подчеркивают, что наркоманы не избавляются от зависимости не потому, что не способны контролировать тягу к наркотикам, а из-за недостатка мотивации. Разумеется, поддержание устойчивой мотивации к воздержанию — крайне непростая вещь: сопротивление тяге к наркотикам требует огромной энергии и бдительности, особенно в случаях, когда приступы тяги нападают на страдающего зависимостью неожиданно. Исследования регуляции тяги помогают отличить поведение, которое люди просто не контролируют, от поведения, которое они контролировать не в состоянии. Давайте представим для контраста, что страдающим болезнью Альцгеймера пообещают вознаграждение, если они смогут удержать себя от дальнейшей умственной деградации в полное слабоумие. Это будет и бесполезно, и жестоко, поскольку те изменения мозга, которые характерны для деменции, не зависят от больного, и поощрение и наказание никак не подействуют.
Однако рассмотренный выше случай Пауэла показал, что, несмотря на характерные для алкоголика изменения в его мозге, его поведение осталось открытым для влияния возможных санкций. Ситуационное управление (технический термин, обозначающий практику регулируемых мер, включая выплаты) часто вполне помогает в случае людей, которые способны посмотреть в лицо угрожающим им серьезным потерям, таким как лишение средств к существованию, профессии или репутации. Когда страдающие зависимостью врачи попадают под наблюдение
государственной медицинской комиссии и им приходится неожиданно сдавать анализы мочи, переживать без предупреждения проверки на своем рабочем месте и получать оценку своего труда работодателем, ши хорошо справляются: спустя 5 лет 70-90% из них сохраняют свое место работы и лицензии (36). Аналогично множество клинических испытаний показало, что страдающие зависимостью, которые знают, что они получат вознаграждение за воздержание, например деньги, подарочный сертификат или услуги, приблизительно в 2-3 раза чаще предоставляют на анализ не содержащую следов наркотиков мочу, нежели те зависимые, которым не предлагается вознаграждения (37).
К сожалению, программы реабилитации редко в состоянии предложить деньги или ценное вознаграждение. Но система уголовного права имеет в своем распоряжении достаточный запас стимулов и использовала такую систему рычагов воздействия на протяжении многих лет. Одна из наиболее многообещающих демонстраций «ситуационного управления» пришла из Гонолулу в форме Проекта НОРЕ[56] — (Hawaii’s Opportunity Probation with Enforcement — Гавайский вариант испытательного срока с контролем соблюдения) (38).
Проект НОРЕ включает в себя частые неожиданные проверки на содержание наркотиков в организме правонарушителей, находящихся на испытательном сроке. Те, чьи анализы окажутся положительными, подлежат незамедлительному и быстрому водворению в тюремную камеру. Санкции понятны и прозрачны. Все правонарушители находятся в одинаковых условиях, каждый знает, что последует в случае нарушения. Судьи тем самым выражают искреннюю веру в полную способность правонарушителей успешно пройти испытательный срок. Эти базовые элементы ситуационного управления НОРЕ — быстрота, уверенность, прозрачность и ожидание положительного результата — являются потенциальным рецептом изменения поведения практически для каждого (39).
И действительно, спустя год после регистрации в проекте НОРЕ его участники преуспели значительно больше, чем находящиеся на испытательном сроке в контрольной группе, служившей для сравнения. Их на 55% реже арестовывали за совершение новых преступлений, и они на 53% реже нарушали условия режима испытательного срока. Эти результаты выглядят еще более впечатляющими, если учесть уголовное прошлое участников проекта и предшествовавшее хроническое употребление наркотических веществ, которое могло вызвать нарушение когнитивных функций (40).
Мозг курильщиков, которые сообщали, что им сильно хочется курить, демонстрировал повышенную активацию системы вознаграждения.
Эти результаты хорошо соответствуют большому количеству экспериментальных данных, свидетельствующих о силе мотивационных стимулов в преодолении тяги к наркотикам. Однако поскольку эти факты противоречат идее, что наркозависимость сродни болезни Альцгеймера, некоторые сотрудники НОРЕ возражают против поощрения и наказания, утверждая, что наркозависимые не способны отвечать за свое поведение. Аналогично, когда специалисты попросили Национальный институт исследования наркозависимости принять к рассмотрению проект НОРЕ в годы его становления, агентство отказало в этом на основании того, что страдающие зависимостью от метамфетаминов не способны реагировать на одни только мотивационные стимулы (41).
Концепция наркозависимости как болезни мозга ведет нас по узкому клиническому пути. Поскольку она утверждает, что зависимость — это «хроническое, рецидивирующее» заболевание, это отвлекает наше внимание от перспективной поведенческой терапии, которая бросает вызов неизбежности рецидивов, поскольку считает, что пациенты способны отвечать за собственный выбор. Кроме того, утверждая, что страдающий зависимостью не может бросить употреблять наркотики, пока его мозг не вернется в нормальное биохимическое состояние, эта концепция делает излишний акцент на решениях на уровне мозга,
в частности, на медикаментозном лечении. В 1997 году Лешнер присвоил поиску медицинского препарата для лечения метамфетамино- вой зависимости «наивысший приоритет». Десятилетие спустя Нора Волкова предсказала: «[К 2018 году] мы будем лечить зависимость как заболевание, а это значит — медикаментозно» (42).
56
Англ, hope — надежда. — Прим. пер.