Страница 6 из 9
С. А. Суханов, описывая меланхолическую форму первичного юношеского слабоумия и циркулярного психоза, также обращал внимание на возможность возникновения таких расстройств, как ослабление умственной энергии, понижение интересов, угнетенный вид больного, невозможность что-либо делать, медлительность в движениях, угнетение душевной деятельности, принуждение больным себя выполнить обычную работу, наряду с безразлично-тягостным настроением [Суханов, 1904].
В. Сербский считал, что двигательное угнетение, рассматриваемое как отдельный симптом, не может служить характеристикой какой-либо определенной болезни, однако отмечал возникновение состояний с замедленным ходом представлений, вялостью мышления, затруднением деятельности любого вида, неспособностью сосредотачивать внимание, отсутствием всякой энергии и мучительным чувством душевной боли, с замедлением движений и расслаблений мышц во время melancholia attonia [Сербский, 1905].
Ю. В. Каннабих, описывая больных циклотимией с апатическим симптомокомлексом, писал, что эти пациенты равнодушны даже к своей лени и апатии [Каннабих, 1914]. В последующем об этом сообщали Г. Я. Авруцкий, Л. Н. Видманова, А. И. Нисс, Т. Ф. Пападопулос. Обращая внимание на своеобразный характер апатии, авторы считали, что такие больные отличаются от страдающих апато-абулическими расстройствами существованием идей малоценности, стремлением избавиться от этого расстройства.
В большинстве своем исследователи конца XIX – первой половины XX века проявления апатии рассматривали скорее как симптомы, сопровождавшие течение основного заболевания, как способ реакции на него, а не как один из возможных синдромообразующих феноменов. Вместе с тем некоторыми исследователями предпринимались попытки определения психопатологических границ апатии. Э. Кречмер выделял три вида эмоциональной тупости: холодность – чистая анестезия при сохранении способности к действию, эмоциональная тупость, сочетающаяся со снижением активности (пассивная бесчувственность) и безразличие как конечное состояние апатии [Кречмер, 1924].
Феноменологическое описание апатии было дано К. Ясперсом, которую он понимал как «отсутствие чувств» при сохранении ясности сознания, ориентировки, а также функциональной неизменности органов чувств и психических функций. По его мнению, для апатии характерно изолированное «понимание мира как объекта». Для больного с апатией «не существует разницы между событиями, способствующими его счастью и удовлетворению, и тем, что причиняет скорбь, чревато опасностями, грозит уничтожением», отличая при этом от апатии феномен, который называл «чувством утраты чувств» [Ясперс, 1913].
Большое внимание расстройствам апатического характера уделял В. А. Гиляровский, описывая клиническую картину некоторых депрессивных состояний с замедлением процессов в интеллектуальной сфере, сопровождающихся тягостным субъективным чувством, заключающегося в необходимости сильного напряжения и мучительных усилий в интеллектуальной сфере, отсутствием или ослаблением влечений, нежеланием чем-либо заниматься [Гиляровский, 1935].
2.3. Соотношение апатии и депрессии
Взгляд на депрессию и апатию как на два разных психопатологических процесса достаточно распространен [Levy et al., 1998; Marin, 1990; Weitzner, Kanfer, 2005]. Такая дифференциация рядом исследователей обосновывается статистически достоверными различиями показателей ряда использованных в исследованиях шкал. Однако психопатологические модели, положенные в основы этих шкал, как правило, не раскрываются, что существенно затрудняет понимание полученных результатов.
C. Derouesne, соглашаясь с R. S. Marin в том, что апатия совершенно отличается от депрессии, критикует его позицию, указывая на то, что такая концепция апатии представляет собой неоднородный конструкт, составленный из ряда явлений эмоциональной и когнитивной сфер. Автор считает, что апатия – это только термин, описание, такое же, как анозогнозия или дисфазия. В психопатологическом смысле, предлагаемое рассмотрение апатии не содержит понимания механизмов, лежащих в основе мотивационных нарушений, их течения и развития. Кроме того, исследователь указывает, что термин мотивация изначально был введен для объяснения поведенческих расстройств, не может рассматриваться вне изучения поведения и не применим к событиям аффективной сферы [Derouesne, 2004].
Отсутствует однозначная позиция в отношении закономерности появления апатических расстройств при аффективных расстройствах. Ряд психиатров считают возникновение апатических расстройств одним из возможных явлений депрессий [Гиляровский, 1954; Каннабих, 1914, 1921; Корсаков, 1901; Нуллер, 1975; Осипов, 1923, 1931; Пападопулос, 1975], тогда как другие выделяют апатические расстройства как облигатные проявления депрессивных состояний при аффективных расстройствах [Picat, 1975, Kielholz, 1977, Григорьева, 1979]. То есть такие расстройства, как гипомимия, потеря инициативы, снижение активности и энергии, не рассматриваются как признаки апатических депрессий, поскольку характерны для депрессий вообще.
Ряд авторов считают апатические расстройства характерными для неглубоких депрессий [Владимирова, 1988; Морозова, 1967; Пападопулос, 1970].
По мнению Т. Я. Хвиливицкого, апатическая депрессия является стадией развития эндогенной депрессии, возникающей в тот момент, когда ее глубина еще не достигла максимальной степени. С другой стороны, существует точка зрения, что апатические расстройства свидетельствуют именно о глубокой депрессии. С. С. Корсаков и Ф. Е. Рыбаков описывали апатические расстройства как проявление тяжелой меланхолии. В настоящее время подобного же мнения придерживаются Е. А. Григорьева, Ю. Л. Нуллер.
G. Picat в качестве диагностических критериев эндогенных депрессий выделяет нарушения настроения, идеаторные расстройства с развитием торможения и апатии, соматопсихические нарушения, совокупность которых позволяет говорить о депрессии [Picat, 1975].
P. Kielholz в качестве диагностических признаков депрессии вообще и ларвированных депрессий, в частности, предлагает брать за основу «дискретную депрессивную симптоматику заднего фона», куда включаются утрата способности радоваться, затруднения при принятии решений, утрата интересов и жизненной силы, бедность свободных ассоциаций, падение побуждений и инициативы, тенденция к постоянным размышлениям, сдвиги уровня настроения, включая тоскливо-тревожное, дисфорическое настроение с апатией или внутреннее беспокойство и тревогу ожидания. Невозможность осуществлять привычную деятельность, неспособность решиться на что-то, физическое и умственное напряжение при любой деятельности или заторможенности мышления, рассеянность, нежелание двигаться наряду с болезненным переживанием потери энергии и несостоятельности описываются как характерные для депрессии, но не расцениваются ими как апатические [Kielholz, 1977].
Некоторые исследователи считают апатические нарушения типичными для депрессии, полагая, что диагностика депрессивного синдрома не вызывает затруднений, если имеются типичные жалобы [Payk, 1977]. К такого рода симптомам автор относит подавленность, утрату интересов и побуждений, чувство тревоги, а также характерный внешний вид пациентов.
Другие исследователи не выделяют апатические депрессии в отдельный тип. Такие расстройства, как переживание психической и интеллектуальной несостоятельности, сонливость, острую слабость с чувством крайней тяжести в руках и ногах, психомоторную заторможенность, рассматривают только как один из признаков атипичности депрессий или как проявления, связанные с характером течения аффективного заболевания.
Некоторые авторы считают, что психомоторная заторможенность, снижение побуждений, слабость и апатия не могут рассматриваться в качестве показателей депрессивного состояния, а относятся к процессуальным негативным расстройствам [Sandyk et al., 1990]. Вместе с тем, как подчеркивает Г. Е. Сухарева, «негативные расстройства» при депрессии принципиально обратимы и свидетельствуют об утрате, возможно временной, определенной функции. Этой же позиции придерживается А. Б. Смулевич в своей двухуровневой типологической модели депрессии, где апатия, которая является синдромообразующим феноменом, отнесена к явлениям «негативной аффективности» [Смулевич, 1997]. В том же ключе ряд зарубежных исследователей [Szabadi et al., 1986] отмечают, что психомоторная заторможенность, снижение побуждений, апатия могут служить четкими диагностическими признаками депрессий, однако не могут быть основной для анализа структуры изучаемых состояний.