Страница 16 из 48
Нарушение содержания кальция в клетке снижает сократительную способность мышечных волокон, зависящую также от ослабления процесса накопления в клетке норадреналина. Снижение синтеза норадреналина определяется нарушением адаптационно-трофической функции симпатической нервной системы, нервные окончания которой не в состоянии в достаточной мере обеспечить этот процесс. Сочетание указанных нарушений, т. е. уменьшение количества норадреналина и электролитов, приводит к ослаблению процесса энергообразования.
В результате уменьшения силы сокращения гипертрофированного сердца снижается скорость выброса крови за 1 мин. Ударный объем сердца зависит от длины мышечного волокна во время расслабления сердечной мышцы, т. е. во время диастолы. Естественно, что изменение сократительной способности сердечной мышцы сказывается на величине гемодинамических показателей, прежде всего снижается темп изменения силы сокращения и уменьшаются периоды сокращения.
У больных инфарктом миокарда устанавливаются существенные изменения в фазовой структуре сердечного цикла, т. е. в комплексе изменений сердечных сокращений во время систолы, причем эти изменения долго сохраняются без особых перемен. Фактор времени для приспособления сердца к новым условиям приобретает существенное значение особенно тогда, когда речь идет о восстановлении этих процессов.
Объективным критерием определения этих процессов являются показатели спироэргометрии, поскольку они восстанавливаются медленно и характеризуют взаимоотношения между бронхолегочным и сердечно-сосудистым аппаратом.
При развитии сердечной недостаточности, особенно при ишемии миокарда, процесс ликвидации метаболических расстройств во время диастолы не успевает за теми биохимическими изменениями, которые наступают во время систолы. Об этом нельзя забывать, особенно при выборе природного лечебного фактора и методики его применения. Правда, компенсаторные приспособления организма, и прежде всего тахикардия (учащение пульса), в известной мере способствуют обеспечению тканей кислородом. Кроме того, в этих условиях рефлекторно повышается периферическое сопротивление за счет изменения тонуса капилляров. И тем не менее при начавшейся сердечной недостаточности продолжают увеличиваться изменения в различных включениях мышечной клетки, в первую очередь в митохондриях, саркосомах, пластинчатом комплексе и в других внутриклеточных органеллах. Эти биохимические и морфологические нарушения в известной мере лежат в основе расстройств сердечных сокращений и сказываются на общих кардиогемодинамических изменениях, в частности на развитии гиподинамии (т. е. слабости левого желудочка) и компенсаторной гипертрофии (увеличение массы мышцы) остальных отделов сердца. Чаще всего сердечная недостаточность возникает у лиц пожилого возраста, особенно после многократно перенесенных инфарктов миокарда и развития вследствие этого ишемического кардиосклероза.
Следует также иметь в виду, что после острого инфаркта миокарда могут возникнуть различные нарушения ритма, и прежде всего экстрасистолия (дополнительное сокращение сердца), пароксизмальная тахикардия (приступы сердцебиения) и нарушения проводимости. Эти нарушения являются результатом главным образом метаболических расстройств, и особенно электролитного обмена, наступающих вследствие острой гипоксии миоцитов.
Таким образом, инфаркт миокарда является серьезным заболеванием со сложным механизмом развития патологического процесса, требующим пристального внимания врача, который смог бы осмыслить этот процесс, своевременно поставить диагноз, оказать квалифицированную помощь как на этапе развития и течения этого заболевания, так и в период реконвалесценции, т. е. выздоровления. Не останавливаясь на арсенале средств, который должен применяться больным на этих этапах, отметим лишь, что высокий лечебный и особенно реабилитационный (восстановительный) эффект определяется тем, насколько своевременно включаются в комплексные мероприятия физические факторы.
Еще 8—10 лет назад существовало единое мнение, что больные, перенесшие инфаркт миокарда, должны получать только лекарственные препараты, диетическое питание, ограниченный двигательный режим: в первые 2—3 нед. от момента возникновения инфаркта миокарда больным предписывалась полная неподвижность. Методы физической терапии считались противопоказанными, поскольку такие больные якобы нуждаются в абсолютном покое. Между тем разносторонние и многочисленные исследования и клинические наблюдения, проведенные в последние 5—6 лет в Центральном научно-исследовательском институте курортологии и физиотерапии Министерства здравоохранения СССР (Е. И. Сорокина и сотр.) показали, что физические факторы могут с успехом применяться на раннем этапе течения инфаркта миокарда. Весь вопрос состоит в том, при каких клинических проявлениях и по каким методикам эти факторы должны назначаться.
Уже через 2—5 нед после начала острого инфаркта миокарда в лечебный комплекс целесообразно включить лечебную гимнастику, импульсные токи низкой частоты и еще через 2 нед — двух- или четырехкамерные углекислые или радоновые ванночки, электросон и дозированную двигательную нагрузку. Эти физические факторы можно сочетать с лекарственными препаратами или применять без них в зависимости от объема очаговых изменений в миокарде, от степени выраженности атеросклеротического кардиосклероза, наличия коронарных резервов, а также от степени гиподинамии или тренированности больных. Под влиянием углекислых ванночек развивается брадикардия (уменьшение частоты сердечных сокращений по сравнению с их частотой до приема этих ванночек), увеличивается сердечный выброс в результате увеличения силы сердечных сокращений, ослабевают невротические проявления заболевания (уменьшаются боли в области сердца, налаживается нарушенный ночной сон, уменьшаются раздражительность, плаксивость и др.), повышаются тренированность больных и их выносливость к физическим нагрузкам и др. После такого месячного курса лечения больных с постинфарктным атеросклеротическим кардиосклерозом тут же направляют в местный санаторий на первый этап реабилитации. Основной смысл реабилитационных мер на этом этапе сводится к интенсификации методик применения тех же углекислых вод путем увеличения массы воды (разводные, а затем и цельные ванны), к снижению температуры ванны до 34—35° С, причем не через день, а через 2 дня подряд с днем отдыха, и к повышению двигательной активности (увеличение продолжительности и темпа ходьбы), к назначению воздушных ванн, сна на воздухе, к увеличению продолжительности ночного сна и др.
Под влиянием таких реабилитационных мер намного улучшается самочувствие больных: у них исчезают боли в области сердца, уменьшается одышка, повышается двигательная активность; больные могут преодолеть значительное расстояние (до 6—8 км); отмечается повышение работоспособности (на велоэргометре нагрузка повышается со 150 до 300—400 кгм) при стабилизации пульса и хорошем самочувствии. В конце курса реабилитации улучшаются основные показатели, характеризующие внутрисердечную гемодинамику, увеличивается сердечный выброс, повышается биоэлектрическая активность сердца, снижается уровень холестерина и бета-липопротеидов, повышается уровень катехоламинов (особенно норадреналина и дофамина), уменьшается количество гексоз и сиаловых кислот, улучшаются баллистокардиографические и реокардиографические показатели, сигнализирующие об улучшении кровенаполнения миокарда и сократительной способности сердечной мышцы, биоэлектрического ее потенциала, об исчезновении ишемии миокарда.
Это дает основание считать, что физические факторы у данных больных приобретают существенное медико-биологическое и социологическое значение, тем более что 75% больных, перенесших инфаркт миокарда, у которых не возникало каких-либо осложнений, могут через 4—5 мес после развития заболевания возвратиться к трудовой деятельности.
Однако, как показали клинические наблюдения, эти больные после первого этапа реабилитации длительно работать не могут. В целях предотвращения возможности возникновения болевого приступа и развития ишемии миокарда, а также повышения метаболизма миокарда они подлежат направлению на второй этап реабилитации. Таким больным целесообразно пребывание на южных курортах (Кисловодск, Сухуми, Сочи, Южный берег Крыма). Правда, у 25% больных во время переезда и по прибытии на эти курорты возникают признаки нарушения коронарного кровообращения, особенно если больные не выполняли рекомендации врача пользоваться коронарорасширяющими средствами, не подымать даже небольших грузов, не нарушать пищевого режима и пр. Однако при правильном выборе адекватных физических нагрузок, дозировок минеральных ванн, физико-терапевтических процедур и особенно при дозированной ходьбе по терренкуру (восхождение по наклонной плоскости) больные через несколько дней приспосабливаются к местным условиям и начинают себя прекрасно чувствовать. Ежедневные прогулки, насыщение организма кислородом, прием через день углекислых или сероводородных ванн небольших концентраций, воздушные ванны, рациональный режим жизни (чередование нагрузок с отдыхом, сна с бодрствованием, покрытие энергетических затрат, повышение тренированности и ослабление гиподинамических нарушений) улучшают общее состояние больных, усиливают коронарное кровообращение, повышают их работоспособность. Все это после второго этапа реабилитации способствует устранению возможности возникновения повторных приступов стенокардии, ухудшения невротических процессов, особенно сна, повышения раздражительности, а также увеличению продолжительности рабочего времени. Таким больным желательно в интервалах между курортным лечением получать периодические курсы лекарственной и физической терапии по месту жительства или в медико-санитарных частях по месту работы, в санаториях-профилакториях или в поликлиниках, где они состоят на диспансерном учете.