Кровохарканье

От ред.: При первом визите пневмония при оценке по шкале PORT – 52 балла, что позволяет вести амбулаторно (если не считать кровохарканье, что не входит в критерии этой шкалы, так как делает сомнительным диагноз «амбулаторной» пневмонии). Выбор амоксиклава оправдан. При повторном визите более правильна смена антибиотика, так как по каким-то причинам амоксиклав не работает (резистентный возбудитель? Комбинация возбудителей? Возбудитель вида, который не чувствителен к нему? Плохо всасывается?). Сочетать амоксиклав с клацидом менее правильно, так как оставляется «неработающий» препарат, а макролид не перекрывает весь спектр возможных в данной ситуации возбудителей. Но неэффективность лечения уже – один из показаний к госпитализации. Если пациент все-таки не госпитализируется, то амбулаторно возможно назначение респираторных фторхинолонов (перекрывают наиболее частые возбудители, в том числе и резистентные к амоксиклаву.

В приемном отделении стационара дежурный терапевт отмечает в своем осмотре следующие жалобы больного: повышение температуры тела, кашель со скудной мокротой, кровохарканье, одышку при ходьбе. Состояние расценено как средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски, влажные. Над легкими жесткое дыхание, резко ослабленное в нижних отделах справа. ЧД – 19 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС – 86 в минуту. АД – 130/80 мм рт. ст. Клинический анализ крови не выявил каких-либо значимых отклонений от нормы. В заключении терапевта: «выпот в правой плевральной полости, возможно, специфического генеза на фоне ХОБЛ, хронического обструктивного бронхита с ДН I ст.». Пациент был госпитализирован в терапевтическое отделение со следующим планом дообследования: анализ мокроты, плевральная пункция с цитологическим и микробиологическим исследованием, МСКТ грудной клетки. В отделении были получены следующие результаты: при цитологическом исследовании мокроты обнаружены единичные клетки с признаками атипии, а в плевральной жидкости – содержание ЛДГ более 200 Ед/л, что свидетельствовало о экссудативном плеврите.

От ред.: Плевральный выпот – патологическое накопление жидкости (транссудата или экссудата) в плевральной полости. Характер имеющегося выпота возможно достоверно определить лишь после выполнения плевральной пункции и лабораторного анализа пунктата. Принципиальной является оценка уровня ЛДГ в пунктате, что позволяет на начальном этапе дифференцировать экссудат от транссудата и конкретизировать дальнейший диагностический поиск. Подробный алгоритм диагностики при плевральном выпоте см. в приложении.

При цитологическом исследовании пунктата обнаружены клетки аденокарциномы. По данным выполненной МСКТ, имелись признаки периферического образования правого легкого с метастатическим поражением лимфатических узлов корня легкого, диффузный пневмосклероз, малый гидроторакс справа (рис. 3, 4).

Рис. 3. Рентгенологическая картина пациента М. при первичном обращении (выпот в плевральной полости) и после дренирования плевральной полости (наличие опухоли)

Рис. 4. КТ-картина образования правого легкого с выпотом в правой плевральной полости у пациента М.

В последующем пациенту была выполнена бронхоскопия, по данным которой имелись признаки периферического рака нижней доли правого легкого на фоне диффузного двустороннего деформирующего бронхита. Пациент консультирован торакальным хирургом, которым было рекомендовано оперативное лечение периферического рака нижней доли правого легкого, осложненного метастатическим поражением плевры и лимфоузлов средостения.

Итак, в данном клиническом примере повторяются стандартные ошибки: недооценка симптома кровохарканья, неправильная диагностика внебольничной пневмонии (диагноз пневмонии ставится при наличии пяти основных симптомов: кашель, мокрота, лихорадка, одышка, боль в грудной клетке), задержка и неадекватная терапия на догоспитальном этапе.

Оба клинических примера демонстрируют лишь две причины развития кровохарканья из множества других.

Кровохарканье: что мы знаем сегодня, а что нам кажется, что знаем

Определение

Кровохарканье (hemoptysis) – это выделение крови при кашле в виде примесей в мокроте или в чистом виде в объеме, не превышающем 10–15 мл за один раз или 100 мл за 24 часа.

Важно помнить о том, что главной опасностью кровохарканья, каковы бы ни были его причины, является риск развития легочного кровотечения.

В свою очередь, эти два понятия требуют скорейшей дифференцировки при первом контакте с пациентом, предъявляющим жалобы на наличие крови в мокроте. И обусловлена такая необходимость прежде всего высоким риском развития неблагоприятных исходов, что, естественно, требует различных подходов к тактике ведения и лечения пациентов.

Как правило, кровохарканье, а тем более легочное кровотечение, практически всегда свидетельствует о наличии у пациента тяжелого заболевания, которое само по себе либо через развитие осложнений может значительно усугубить состояние пациента и даже привести к летальному исходу.

Большинство источников определяет легочное кровотечение (hemoptoe) как выделение чистой крови при кашле, как правило, в объеме более 100 мл в сутки.

Отличия кровохарканья от легочного кровотечения преимущественно количественные (более 100 мл в течение 24 часов при легочном кровотечении). Однако и по данному вопросу мнения некоторых авторов разнятся. К примеру, эксперты Европейского респираторного общества (ERS) легочное кровотечение определяют как состояние, при котором больной теряет от 200 до 1000 мл крови в течение 24 часов. Необходимо помнить, что больные, которые откашливают за сутки 600 мл крови и более, относятся к группе высокого риска. Кровопотеря 100 мл в час требует интенсивной и неотложной терапии. При массивном кровохарканье (600 мл и более за сутки) летальность достигает 50-100 %.

Дифференциальный диагноз кровохарканья

В целом заболевания и патологические состояния, которые потенциально могут осложниться развитием кровохарканья и легочного кровотечения, можно представить в виде таблицы (табл. 1).

Таблица 1

Заболевания и патологические состояния, которые потенциально могут осложниться развитием кровохарканья и легочного кровотечения

Примесь крови в мокроте как основная жалоба, которую могут предъявлять пациенты, не всегда служит проявлением заболеваний бронхолегочной системы. Клиническими ситуациями, требующими исключения у больных с подозрением на кровохарканье, являются:

● рвота с кровью;

● носовые кровотечения;

● кровотечения из полости рта и гортани.

В перечисленных случаях речь идет о так называемом ложном кровохарканье. Дифференциальные отличия ложного и истинного кровохарканья представлены в табл. 2.

Таблица 2

Дифференциальная диагностика при кровохарканье

Как видно из таблицы, принципиальными факторами, требующими учета при проведении дифференциальной диагностики между ложным и истинным кровохарканьем, являются: анамнез, условия кровотечения, а также характер выделяющейся крови, наличие примесей и продолжительность кровотечения.

Так, при наличии анамнестических данных за заболевания желудочно-кишечного тракта (эрозивно-язвенные поражения, заболевания печени, в том числе на фоне хронического алкоголизма и пр.) необходимо исключение желудочно-кишечного кровотечения. Кроме того, следует учитывать, что при ЖКК наблюдается рвота с кровью, которая имеет темный цвет, приобретая вид «кофейной гущи», а также развитие мелены. Носовое кровотечение или кровотечение из полости рта можно предположить при наличии в анамнезе заболеваний полости рта, носоглотки, в том числе злокачественных новообразований. При этом происходит откашливание скудных плевков мокроты по утрам со сгустками крови на их поверхности.