Страница 5 из 13
Венозные аневризмы нижних конечностей. Чаще всего они встречаются у входа в бедренный канал и вначале могут трактоваться как бедренная грыжа. Неосторожное хирургическое вмешательство может привести к вскрытию такой аневризмы и обильному, трудноуправляемому кровотечению. Как правило, такое вмешательство выполняется общими хирургами, поэтому магистральная вена прошивается и лигируется (мера остановки кровотечения). Если в ближайшие часы не проведена адекватная коррекция, в последующем развивается посттромбофлебитический синдром.
Понятие о хронической венозной недостаточности и ее классификация. Приведенные выше заболевания в конечном счете вызывают нарушение венозного оттока и его последствие – хроническую венозную недостаточность. Как отмечают В.Ю. Богачев и И.А. Золотухин, хроническая венозная недостаточность нижних конечностей может быть обусловлена несколькими причинами или их совокупностью – нарушением оттока венозной крови в ортостазе, т. е. положении больного в вертикальном состоянии; недостатком пропускной способности венозных магистралей; сердечной недостаточностью.
Лечение хронической венозной недостаточности должно быть комплексным. Считать, что только операция устранит все признаки хронической венозной недостаточности – слишком опрометчиво и неверно.
Венозный застой нижних конечностей приводит к целому ряду патогенетических состояний, которые происходят на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях. В результате венозной гипертензии на капиллярном уровне идет процесс пропотевания жидкой части крови в ткани. В них оседают белки, фибрин. Последний пролиферирует, образуя соединительную ткань в наиболее застойных местах. Типичными локализациями являются области внутренних лодыжек, нижней трети голени, стопы. В результате пролиферативных процессов капилляры сдавливаются и перестают функционировать. Остальные более крупные сосуды превращаются в артериовенозные шунты. Развивается асфиксия тканей. Это в конечном счете приводит к некротизации тканей, развитию трофических язв. Язвы периодически заживают. Наиболее тяжело протекает гипоксия тканей при постфлебитическом синдроме. Оперативные вмешательства дают ремиссию. Дно язвы может достичь надкостницы, вызвать периостит, остеомиелит. Язвы могут быть циркулярными, практически не поддающимися лечению. Это приводит к инвалидности. Больные иногда требуют ампутировать им конечность. При венозном стазе нарушается и лимфатический отток. Этому способствует постоянно обостряющийся воспалительный процесс кожи и подкожной клетчатки. Развивается вторичная слоновость стоп, голеней.
Предложен ряд классификаций хронической венозной недостаточности как неспецифического синдрома заболеваний вен и артерий.
По классификации Видмера (1978) хроническая венозная недостаточность разделена на три стадии: первая – расширенные подкожные вены, corona phleboectatica; вторая – гипер- или гипопигментация с corona phleboectatica или без нее, третья – наличие трофической язвы или выраженной индурации тканей. Позже предложена классификация Портера (1988). Хроническая венозная недостаточность в ней разделена на классы: нулевой, или бессимптомный; первый – отличается локальным расширением вен; второй – наблюдаются варикозные расширенные вены с индурацией тканей без вовлечения в процесс глубокой системы вен нижних конечностей; третий – формируются трофические язвы на конечностях. Более широкое распространение в России нашла классификация, предложенная Е.Г. Яблоковым, А.И. Кириенко, В.Ю. Богачевым (1999). Эта классификация одобрена Совещанием экспертов по разработке стандартов лечения варикозной болезни в 2000 г. на IX Всероссийском съезде хирургов в г. Волгограде. Классификация очень напоминает таковую Портера и включает в себя степени: нулевую – симптомы отсутствуют; первую – синдром тяжелых ног, преходящий отек; вторую – стойкий отек, гипер- или гипопигментация, липодерматосклероз, экзема; третью – венозная трофическая язва (открытая или зажившая).
За рубежом на многих специальных конференциях обсуждается новая классификация, учитывающая клинические проявления (Clinical), этиологию (Etiological), анатомические факторы (Anatomical) и патофизиологию (Pathophisiological). Первые буквы отражают название этой классификации – СЕАР (1994). Эта система учета хронической венозной недостаточности очень сложна и не нашла до сих пор широкого применения, хотя она позволяет проводить оценку различными методами диагностики и лечения. Кроме того, она подвергается статистической обработке. Ниже приводим международную систему СЕАР хронической венозной недостаточности.
I. Клиническая классификация.
Стадия 1. Отсутствие симптомов болезни вен при осмотре и пальпации. Телеангиоэктазии или ретикулярные вены.
Стадия 2. Варикозно расширенные вены.
Стадия 3. Отек.
Стадия 4. Кожные изменения, обусловленные заболеванием вен (пигментация, венозная экзема, липодерматосклероз).
Стадия 5. Кожные изменения и зажившая язва. Стадия 6. Кожные изменения и активная язва.
II. Этиологическая классификация.
Врожденные заболевания (ЕС).
Первичное (ЕР) с неизвестной причиной.
Вторичное (ES) с известной причиной. Посттромботическое, посттравматическое, др.
III. Анатомическая классификация.
Сегмент. Поверхностные вены (AS).
1. Телеангиэктазии, ретикулярные вены. Большая (длинная) подкожная вена (GSV).
2. Вены выше колена.
3. Вены ниже колена.
4. Малая (короткая) подкожная вена (ZSV).
5. Немагистральная. Глубокие вены (AD).
6. Нижняя полая вена. Подвздошные вены.
7. Общая вена.
8. Внутренняя вена.
9. Наружная вена.
10. Тазовые вены – гонадные, широкой связки и др. Бедренная вена.
11. Общая вена.
12. Глубокая вена.
13. Поверхностная вена.
14. Подколенная вена.
15. Вены голени – передняя и задняя большеберцовые, малоберцовые (все парные).
16. Мышечно-икроножные вены.
17. Вены бедра.
18. Вены голени.
IV. Патофизиологическая классификация.
Рефлюкс (PR).
Обструкция (РО).
Рефлюкс + обструкция (PR, О).
V. Клиническая шкала (подсчет баллов).
Боль: 0 – отсутствие; 1 – умеренная, не требующая приема обезболивающих средств; 2 – сильная, требующая приема обезболивающих средств.
Отек: 0 – отсутствие; 1 – незначительный; 2 – выраженный.
“Венозная хромота": 0 – отсутствие; 1 – легкая, умеренная; 2 – сильная.
Пигментация: 0 – отсутствие; 1 – локализованная; 2 – распространенная.
Липодерматосклероз: 0 – отсутствие; 1 – локализованный; 2 – распространенный.
Язва (размер самой большой язвы): 0 – отсутствие; 1 – менее 2 см в диаметре; 2 – более 2 см в диаметре.
Длительность язвы: 0 – отсутствие; 1 – менее 3 месяцев; 2 – более 3 месяцев.
Рецидивирование: 0 – отсутствие; 1 – однократно;
2 – многократно.
Количество язв: 0 – отсутствие; 1 – единичная; 2 – множественная.
VI. Шкала снижения трудоспособности:
О – бессимптомное течение; 1 – наличие симптомов заболевания, больной трудоспособен и обходится без поддерживающих средств; 2 – больной может работать в течение 8 ч только при использовании поддерживающих средств; 3 – больной не трудоспособен даже при использовании поддерживающих средств.
Предложенная система СЕАР, несмотря на свою громоздкость, все же не учитывает многих факторов: локализацию перфорантов на стопе, клинические группы больных, что позволяло бы определить объем и характер лечения. При наличии язв не рассматривается их глубина, сращение с надкостницей, вовлечение в процесс костного каркаса. Особенно это касается варикозной болезни – самой распространенной патологии. Поэтому большинство хирургов склонны применять наиболее упрощенные классификации хронической венозной недостаточности при рассмотрении конкретных заболеваний. Однако стремиться к использованию международной классификации необходимо, особенно при проведении научных исследований.