Страница 11 из 13
Клинические группы варикозной болезни. Выделение их очень важно для определения объема хирургического вмешательства. Об этом будет сказано ниже.
Нарушение венозного оттока, или хроническая венозная недостаточность. Она неоднозначная для различных форм варикоза и представлена в табл. 2.
Из таблицы 2 видно, что с выраженным расстройством венозного оттока больные чаще поступают в стационар для хирургического лечения – 5 % при нисходящем варикозе, 27 % при восходящем варикозе (3-я степень нарушения венозного оттока). Отмечено, что выраженное расстройство венозного оттока при восходящей форме варикоза может наблюдаться уже в молодом возрасте (20–30 лет) и прогрессивно увеличивается в 50–60 лет и старше (почти в 3–5 раз). Процентное соотношение этого явления представлено на рис. 27.
Таблица 2. Хроническая венозная недостаточность при различных формах варикозной болезни
Таким образом, прогноз клинического течения у неоперированных больных с варикозным расширением вен при восходящей форме, особенно в пожилом возрасте, неблагоприятный.
Рис. 27. Сравнительные данные частоты хронической венозной недостаточности 3-й степени при варикозной болезни у лиц пожилого возраста:
а – восходящий варикоз; б – нисходящий варикоз
При посттромбофлебитическом синдроме выраженные расстройства кровоснабжения наступают в ближайшие сроки (5–6 лет) после острого флеботромбоза.
Осложнения варикозной болезни нижних конечностей. Основным из них является образование трофических язв. Чаще всего это осложнение развивается у больных с восходящим варикозом. Отмечено, что трофические язвы локализуются на нижней трети голени со внутренней стороны, иногда без выраженного расширения основных стволов подкожных вен. Вокруг язвы обычно наблюдаются венозные телеэктазии, а перфоранты располагаются под дном язвы и хорошо пальпируются в виде “сетки” (“решетки”) симптомом, описанном И.С. Старосветской (рис. 28).
Трофические язвы возникают и при нисходящем варикозе на фоне выраженного варикозного расширения большой подкожной вены, реже – малой. Поэтому трофические язвы на наружной стороне голени наблюдаются почти в 10 раз реже. Во всех случаях отмечается выраженная несостоятельность перфорантных вен.
При близком предлежании дна язвы к перфорантам и при высоком ортостатическом венозном давлении стенка перфоранта раскрывается в дно язвы и возникает обильное венозное кровотечение. При горизонтальном положении больного оно, как правило, останавливается. Это указывает на прямую связь кровотечения с высоким ортостатическим давлением.
Рис. 28. Варикозное сплетение несостоятельных перфорантных вен под дном трофической язвы, обусловливающих симптом “решетки”:
1 – венозное варикозное сплетение; 2 – несостоятельный перфорант; 3 – надкостница; 4 – кость
Острый тромбофлебит. Он может возникнуть во всех случаях варикозной болезни: на бедре, голени. Под тромбофлебитом подразумевается острая закупорка просвета поверхностных вен тромбом. Он обычно фиксируется к стенке вены. Несомненно, что в этиологии тромбообразования играют роль коагуляционные свойства крови и скорость кровотока. Замедление его предрасполагает к внутрисосудистому свертыванию крови. Затем к этому процессу присоединяется неспецифическое воспаление. Тромбофлебит может развиться в результате воздействия воспаления, травмы и других факторов извне. Через перфоранты тромбообразование может распространиться на глубокую систему вен, вызвав флеботромбоз, чреватый эмболией легочной артерии со смертельным исходом. Следует сказать, что флеботромбоз и тромбофлебит отличаются друг от друга только локализацией процесса.
Экзема. Она наблюдается при трофических язвах или индурации ткани. Экзема иногда служит предпосылкой развития рожистого воспаления, часто рецидивирующего. Клиническая дифференцированность этого осложнения от распространенного тромбофлебита особенно на голени бывает трудна.
Локализация варикозно расширенных вен. Имеется в виду преимущественная локализация варикозно расширенных вен: на бедре, голени, на стопе или их различные сочетания. Однако такая локализация является относительной, так как видимые подкожные вены на бедре могут сочетаться со скрытыми подкожными венами на голени и наоборот. Опыт показывает, что варикозные вены на голени почти в 80 % случаев сочетаются с варикозом на бедре. Последний клинически может быть не выраженным.
Представленная рабочая классификация не учитывает исходов лечения, и в частности возникновения послеоперационных рецидивов заболевания, о которых будет написано в соответствующей главе.
Постфлебитический синдром. Основным его признаком является хроническая венозная недостаточность. После острого периода, который длится обычно около 1–2 месяцев, хроническая венозная недостаточность развивается довольно быстро и склонна к прогрессированию, особенно при неадекватном лечении (с первых дней лечения не проводится достаточной профилактики развития варикоза нижних конечностей).
Классификация постфлебитического синдрома очень близка к варикозной болезни, но имеет и свои особенности:
1. По форме: реканализационная и окклюзионная.
2. По степени венозного оттока: компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный.
3. По степени хронической венозной недостаточности: 0,1, II, III.
4. По клиническим группам: пять групп (так же, как и при варикозной болезни).
5. По степени хронической венозной недостаточности (подобно варикозной болезни).
6. По осложнениям: кровотечения из язв, тромбофлебит, отеки, рожистое воспаление.
Самой существенной особенностью данной рабочей классификации является то, что первоначально приходится решать вопрос о состоянии венозного оттока из пораженных конечностей. Это осуществляется проведением специальных функциональных проб, в том числе и использованием эластических бинтов. Выявление окклюзионной формы при помощи флебографии уточняет и локализацию постфлебитического синдрома. Окклюзия может захватывать различные участки или сегменты глубокой системы вен (рис. 29). Все это вместе позволяет определять тактику лечения. Клинические группы, осложнения позволяют обосновать применение метода лечения.
Рис. 29. Различные локализации окклюзионных форм постфлебиотического синдрома
Классификация артериовенозных свищей. Несмотря на то что основным проявлением данной патологии является варикозное расширение вен нижних конечностей, клиническое течение существенно отличается от варикозной болезни и постфлебитического синдрома.
1. По этиологии: врожденные и приобретенные (травматические).
2. По распространению: локальные и обширные (запущенные).
3. По локализации: кожные, подкожные, на пальцах стопы, на стопе, голенях, бедрах.
4. По глубине поражения тканей: поверхностные (внутрикожные), подкожные, подфасциально-мышечные, внутрикостные, тотальные.
5. По клиническому проявлению: варикозное расширение вен, изъязвления, кровотечение, некроз тканей.
Классификация венозных капиллярных гемангиом. Она рассматривает в основном их величину, распространенность и локализацию. Это играет принципиальное значение при выборе метода лечения.
Классификация варикозно расширенных вен при гипо- и аплазии вен глубокой системы. Наблюдаемые при этой патологии варикозные вены всегда сочетаются с пигментными пятнами на коже. Их размеры, локализация лежат в основе классификации. Если поражаются внутренние органы, указываются их характер, локализация и возможные осложнения (в виде кишечных кровотечений).