Страница 22 из 24
Миокимические разряды – это групповые повторяющиеся разряды потенциалов ДЕ, приводящие к мышечным подергиваниям, напоминающим червеобразные сокращения (миокимии). Разряды бывают двух типов: 1) короткие пачки потенциалов постоянной частоты (2 – 60 кол. /с) в течение нескольких секунд, перемежающиеся с периодами молчания, длящимися также несколько секунд; 2) длительные низкочастотные разряды двигательных единиц (1 – 5 кол./с). Миокимические разряды возникают и исчезают внезапно. Миокимические разряды возникают при раздражении аксона чаще в зоне иннервации лицевого нерва при параличе Белла, синдроме Гийена – Барре, рассеянном склерозе, объемных процессах ствола мозга (лицевой гемиспазм является вариантом миокимии).
Исследование ПДЕ осуществляется в режиме слабого напряжения мышцы, что позволяет идентифицировать потенциалы отдельных ДЕ. При выборе 20 ПДЕ игольчатый электрод вводят в проекцию двигательной точки мышцы для минимального числа укалываний при одном проколе кожи. Нахождение электрода у концевой пластинки мышцы подтверждается регистрацией ПДЕ с острым негативным пиком (время подъема не превышает 500 мкс), наличием участка изолинии до и после ПДЕ. В одной точке можно регистрировать до четырех неискаженных ПДЕ. При исследовании ПДЕ анализируются: время нарастания негативного пика, длительность, амплитуда, площадь, число фаз и турнов, дополнительные сигналы, частота разрядов ДЕ, плотность, размерный индекс, джигл (показатель стабильности), нерегулярность.
У здоровых испытуемых стандартный ПДЕ представляет собой полифазное колебание, которое имеет доспайковую, спайковую и постспайковую части (рис. 3.6).
Время нарастания негативного пика – длительность развития негативного пика от его максимальной позитивной точки до максимальной негативной точки (см. рис. 3.6, 1—2). Этот показатель измеряется в первую очередь до определения амплитуды и других показателей, так как превышение времени нарастания негативного пика 500 мкс требует исключения этого ПДЕ из числа анализируемых.
Длительность ПДЕ – время развития потенциала ДЕ от начала отклонения до полного восстановления исходной нулевой линии или от начала предспайковой части до окончания постспайковой части. Определение длительности ПДЕ требует тщательного установления точки начала и окончания ПДЕ, потому что в ряде случаев начало предспайковой и окончание послеспайковой части ПДЕ отличается только незначительным отклонением от изолинии (пренебрежение этими периодами времени для оценки характера формирования потенциала приведет к существенному занижению реальной длительности ПДЕ). В связи с этим для корректной оценки длительности ПДЕ определение точки начала и окончания потенциала проводят при чувствительности электронейромиографа 100 мкВ/дел.
Рис. 3.6. Схема основных параметров потенциала двигательной единицы (ПДЕ) (по: Гехт Б. М. [и др.], 1997):
АВ – общая длительность; БГ – длительность спайковой части (основного компонента); АБ – длительность предспайковой части; ГВ – длительность постспайковой части; ВН – время нарастания первично-негативного пика; 1—2 – амплитуда; 1, 2, 7 – фазы; 3, 4, 5, 6 – турны основного компонента
Для автоматического определения длительности ПДЕ используется компьютерный алгоритм: началом отклонения потенциала от нулевой линии считается его негативное смещение на 20 мкВ на участке в 0,6 мс; критерием окончания ПДЕ является возврат к нулевой линии с позитивным отклонением не более 4 мкВ на участке в 1,6 мс. Нестабильность изолинии из-за наличия шума затрудняет определение начала и окончания ПДЕ, а усреднение 3 – 5 потенциалов одной ПДЕ с помощью компьютерной программы позволяет нейтрализовать шум и таким образом «выровнять» изолинию (при регенерации нерва, миастении усреднение не проводится).
Среди параметров ПДЕ длительность является наиболее стабильным показателем, поэтому используется как основной критерий для характеристики ПДЕ. Так как длительность ПДЕ для каждой мышцы имеет свои значения и зависит от возраста, для их анализа используют нормативные таблицы.
В норме длительность ПДЕ различных мышц составляет 5 – 15 мс. В юношеском и зрелом возрасте длительность ПДЕ возрастает в связи с увеличением размеров двигательных единиц, а у пожилых людей – в связи с замедлением невральной проводимости по терминалям аксонов. Полученные параметры длительности каждой из 20 ПДЕ выборочно характеризуют все двигательные единицы мышцы. Полученные 20 показателей необходимо усреднить для сопоставления с табличными данными.
У здоровых испытуемых усредненное значение длительности ПДЕ должно укладываться в диапазон ± 13 % от средних табличных показателей. Индивидуальный анализ длительности 20 ПДЕ позволяет выявить те, которые выходят за пределы границ нормы. У здоровых людей из 20 зарегистрированных может быть не более 1 ПДЕ, выходящей за границы диапазона. Для наглядной сравнительной оценки длительности всех 20 зарегистрированных ПДЕ строится гистограмма, где по оси абсцисс откладывается длительность, а по оси ординат – количество ПДЕ с указанной длительностью.
При патологии длительность ПДЕ может уменьшаться (при первично-мышечном поражении) или увеличиваться (при поражении периферического мотонейрона). На промежуточной стадии денервационно-реиннервационного процесса изменение длительности ПДЕ носит разнонаправленный характер: длительность одной части ПДЕ уменьшается, а другой – увеличивается, поэтому построение гистограммы распределения длительности является наиболее информативным методом представления данных.
Амплитуда ПДЕ косвенно характеризует плотность мышечных волокон, прилежащих к электроду, и измеряется от точки позитивного пика до точки негативного пика (см. рис. 3.6). Амплитуда ПДЕ не вполне стабильна, поэтому ее показатели менее значимы для оценки функционального состояния ДЕ в клинической практике.
В норме амплитуда ПДЕ применительно ко всем скелетным мышцам составляет от 100 – 300 мкВ до 1 мВ и, как правило, не превышает 1000 мкВ. Амплитуда 95 % ПДЕ у здоровых испытуемых не превышает 750 мкВ. Повышение амплитуды ПДЕ выше 1000 мкВ считается патологическим отклонением (маркером), вызванным значительным повышением плотности мышечных волокон, что наблюдается при состоявшемся коллатеральном спрутинге терминалей аксонов рядом лежащих нервных волокон сохранившихся ДЕ (табл. 3.2).
Площадь ПДЕ подсчитывается в пределах всего потенциала или его негативной фазы и точно характеризует размеры ПДЕ. Количество фаз, турнов и дополнительных потенциалов ПДЕ является значимым диагностическим критерием. Фаза – это отрезок потенциала от начала отклонения от изолинии до возврата к ней (см. рис. 3.6). Различают пики ПДЕ, направленные вверх от изолинии (негативные) и вниз от нее (позитивные). Как правило, подсчитывают общее число негативных и позитивных фаз. У здоровых испытуемых число фаз ПДЕ составляет не более 4 (при отведении стандартным коаксиальным электродом). В норме могут встречаться полифазные ПДЕ (5 и более фаз), но их количество в разных мышцах не превышает 15 %. Поворотом, или турном, называется изменение направления потенциала без пересечения изолинии в пределах одной фазы (см. рис. 3.6). Полифазность и псевдополифазность ПДЕ вызвана временной десинхронизацией активности мышечных волокон двигательной единицы вследствие: 1) снижения скорости невральной проводимости (поражение периферического мотонейрона); 2) снижения проведения импульса по мембране мышечного волокна (миодистрофия); 3) ухудшения нервно-мышечной передачи (миастения).
Таблица 3.2
Параметры потенциала двигательной единицы в норме и при патологии