Страница 12 из 24
2.2.2. Патогенез алкогольной полиневропатии
Следы этанола (EtOH, этиловый спирт) можно обнаружить во фруктах. Экзогенный этанол постоянно поступает в организм человека в небольших количествах с молочными продуктами, продуктами дрожжевого брожения (квас, хлеб), соками, а также с алкогольными напитками.
В алкогольных напитках этанол присутствует в существенно более высоких концентрациях. Содержание этанола принято указывать в объемных процентах. Нормы потребления этанола и концентрацию в крови целесообразно давать в граммах (плотность этанола 0,79 кг/л). Например, в одной бутылке пива (0,5 л, 4 % EtOH) содержится 20 мл = 16 г этанола, в одной бутылке вина (0,7 л, 12 % EtOH) – 84 мл = 66 г этанола.
После поступления в организм этанол быстро всасывается за счет диффузии; максимальная концентрация в крови достигается спустя 60 – 90 мин. Кроме того, скорость всасывания зависит от самых разных факторов. Так, пустой желудок, высокая температура напитка (например, грог), наличие сахара и углекислоты (например, шампанское) стимулируют всасывание этанола. Напротив, всасывание этанола замедлено при обильном приеме пищи. В организме этанол очень быстро распределяется, поступая преимущественно в мышцы и мозг, в существенно меньших количествах – в жировую и костную ткань, составляющие примерно 70 % общей массы тела.
В формировании алкогольной зависимости решающую роль играют следующие факторы:
1) социальные: культурный и материальный уровень жизни, стрессы, информационные перегрузки, урбанизация.
2) биологические: наследственная предрасположенность. До 30 % детей, чьи родители злоупотребляли алкоголем, могут стать алкоголиками.
3) психологические: психоэмоциональные особенности личности, способность к социальной адаптации и противостоянию стрессам.
Реакция организма на алкоголь различна. Существуют границы умеренного употребления алкоголя – так называемый коридор относительной безопасности.
В Европе принята стандартная единица экзогенного алкоголя – 1 U, равная 15 мл, или 12,8 г, абсолютного (96 %) этанола. Чтобы предотвратить развитие алкогольной зависимости, человек не должен употреблять больше 5 U в день чаще 4 дней в неделю. Общее количество алкоголя, принятого в течение 1 недели, для мужчин не должно превышать 15 U, для женщин – 10 U (табл. 2.1).
Токсикологи и наркологи определяют степень риска развития алкоголизма в зависимости от количества еженедельного употребления алкоголя (табл. 2.2).
Вместе с тем действие больших количеств этанола напоминает действие наркотика, что можно объяснить прямым воздействием этанола на мембраны нейронов (схема 2.5).
Несмотря на частую встречаемость полиневропатии вследствие хронического алкоголизма, патогенез и клиническая картина данной патологии еще не до конца изучены. Патоморфологические изменения заключаются в валлеровском перерождении нервов с дегенерацией дистальных отделов аксона и вторичной демиелинизацией.
Таблица 2.1
Содержание алкоголя в различных напитках
Таблица 2.2
Степень риска развития алкоголизма у взрослых людей (количество еженедельно употребляемого алкоголя)
Ранее считалось, что развитие алкогольной полиневропатии (АПН) вызывает прежде всего алиментарный дефицит витамина В1 (тиамина), обусловленный однообразным, несбалансированным, преимущественно углеводным питанием. Недостаточное по объему и однообразное, главным образом углеводное, питание приводит прежде всего к дефициту тиамина, а также других витаминов группы В, включая фолиевую кислоту. Кроме того, для утилизации алкоголя требуется большое количество витамина В1, что увеличивает последствия недостаточного поступления тиамина в организм с пищей. Указанные расстройства приводят к метаболическим сдвигам с разрушением миелина и дегенерацией аксонов. Другая точка зрения объясняет развитие АПН прямым токсическим влиянием алкоголя и продуктов его метаболизма на нервную ткань (схема 2.6).
При оценке уровня витамина В1 у больных с АПН с помощью высокоразрешающей жидкостной хроматографии дефицит витамина был обнаружен менее чем у 2/3 обследованных. При сравнении этих пациентов с больными тиамин-дефицитарной полиневропатией (бери-бери) было выявлено, что АПН отличалась преимущественно сенсорным типом поражения (в основном страдала поверхностная чувствительность), медленным прогрессированием и поражением тонких слабомиелинизированных волокон, в то время как при берибери преимущественно наблюдалось аксональное поражение толстых высокомиелинизированных волокон. Субпериневральный отек был более выражен у пациентов с бери-бери, в то время как сегментарная де- и ремиелинизация была более характерна для больных с АПН (без дефицита тиамина).
Схема 2.5. Наркотические эффекты этанола.
– ингибирование
Таким образом, АПН может быть вызвана исключительно прямым токсическим действием алкоголя и его метаболитов, однако на клиническую картину часто влияет сопутствующий дефицит тиамина. Следовательно, АПН относится к алиментарно-токсическим полиневропатиям. Несомненно, важны и сопутствующие соматические расстройства, возникающие при алкоголизме. К ним относятся, прежде всего, алкогольный цирроз печени, общая мальабсорбция в результате частого обострения хронического панкреатита и недостаточная всасываемость тиамина в связи с токсическим действием алкоголя на слизистую оболочку ЖКТ.
Токсическое действие алкоголя нельзя свести к одному механизму или процессу. К настоящему времени описан целый спектр различных реакций организма в ответ на прямое и опосредованное воздействие алкоголя.
После всасывания в желудке и кишечнике примерно 10 % алкоголя выделяется в неизменном виде с выдыхаемым воздухом, с мочой и пЃотом. Большая же часть экзогенно поступившего этанола окисляется в организме как минимум тремя путями и превращается в уксусный альдегид.
Первый путь окисления происходит с участием цитозольной алкогольдегидрогеназы (АлкДГ), которая, обладая широкой субстратной специфичностью, катализирует в организме примерно 80 % экзогенно поступившего алкоголя.
Схема 2.6. Патогенез развития алкогольной полиневропатии
Недостаточность АлкДГ I в организме приводит к образованию повышенных количеств ацетальдегида, вызывающего такие неприятные симптомы, как тошнота, головокружение, резкое покраснение кожного покрова, особенно лица. Этот фермент отсутствует у 50 % людей монголоидной расы, что служит причиной возникновения у них тягостных ощущений при употреблении алкоголя и непереносимости его.
ВОЗ было организовано специальное международное исследование по изучению распределения частоты генов, детерминирующих различные варианты АлкДГ среди лиц, злоупотребляющих алкоголем, по сравнению с нормальной популяцией здоровых людей в зависимости от их этнической принадлежности. У здоровых жителей Японии недостаточность АлкДГ I встречалась в 43 % случаев, в то время как у злоупотребляющих алкоголем достоверно реже – всего в 4 % случаев. В европейских странах, включая Россию, недостаточность АлкДГ I не обнаружена ни в одном случае. В свете этих данных получает частичное объяснение меньшая распространенность алкоголизма в азиатских популяциях. Естественно, недостаточность АлкДГ I не имеет абсолютного значения, но может быть использована как маркер предрасположения к болезни.