Страница 5 из 28
Важнейшей способностью к фагоцитозу обладают моноциты, оптимальная активность которых проявляется в кислой среде, где они поглощают остатки клеток и чужеродных тел.
До 25 – 30 % от общего числа лейкоцитов составляют лимфоциты. Как и плазматические клетки, они продуцируют антитела, но не способны к фагоцитозу, хотя в литературе имеются данные, что лимфоцит может трансформироваться в фагоцитарную клетку или макрофаг (Аlexander J. [et al.], 1980). В зависимости от различия иммунологических свойств лимфоциты делят на два типа: Т-лимфоциты, которым отводится роль опосредованного иммунного ответа, и В-лимфоциты, ответственные за эффективность гуморального иммунитета. Прогностическое значение лимфоцитарной формулы определяется возможностью оценивать уровень резистентности организма.
Весьма относительное прогностическое значение для оценки тяжести течения воспалительного заболевания имеют СОЭ, СРБ; высокая СОЭ является скорее «следовой» реакцией на возникшее воспаление, а высокий уровень СРБ еще не дает достаточных оснований для серьезного прогноза.
Для оценки тяжести состояния больного с воспалительным заболеванием важен показатель уровня содержания остаточного азота в крови, отражающий степень всегда наблюдающегося токсикоза. Повышение этого показателя за пределы 20 ммоль/л должно насторожить врача, а его возрастание требует мер детоксикации.
Чаще других фоновых заболеваний в клинике гнойной неотложной хирургии приходится встречаться с сахарным диабетом. Об этом приходится думать всякий раз, когда относительная плотность мочи обследуемого больного превышает 1028. Не реже встречаются пациенты и с диабетом II типа.
Исследования специфических и неспецифических факторов иммунологической защиты у больных с острыми воспалительными заболеваниями тканей челюстно-лицевой области обычно выявляют снижение уровня лизоцима, титра комплемента, уровня иммуноглобулинов и обнаруживают прямую зависимость этих показателей от распространенности процесса воспаления, давности заболевания, уровня интоксикации. Это объясняется тем, что возникновение и развитие инфекционно-воспалительного заболевания всегда проходят на фоне «проиммунитета». Поэтому обследование такого больного, поступающего в стационар, имеет целью не столько выявление факта иммунодефицита, сколько определение уровня иммунологической реактивности и, следовательно, выбора средств и метода его коррекции. Дифференцированный подход к выбору иммунных средств должен определяться состоянием уровня иммунного ответа. Более достоверный прогноз тяжести течения острого воспалительного заболевания удается составить в последующие сроки пребывания больного в стационаре, когда врач может оценить динамику биохимических и иммунологических показателей и располагает результатами бактериологических исследований.
1.3. Оценка результатов обследования пострадавших с механическими повреждениями тканей челюстно-лицевой области и основные показания к их госпитализации
Оказание специализированной помощи первичным больным с механическими повреждениями тканей челюстно-лицевой области занимает сравнительно небольшое место в работе хирургастоматолога поликлиники. В поликлинику самостоятельно обращаются лишь пострадавшие со сравнительно легкой травмой, находящиеся в сознании. Здесь оказывают помощь пациентам с вывихом зуба или частичным переломом альвеолярного отростка, если полученная ими травма не сопровождается повреждениями ЦНС. Пострадавшие с тяжелыми повреждениями и в бессознательном и шоковом состоянии поступают непосредственно в стационар, куда их доставляют на специальном транспорте службы скорой помощи, минуя амбулаторные учреждения. Значительная часть больных с повреждениями тканей челюстно-лицевой области поступают в стационары по направлению травматологической службы.
В различных регионах нашей страны вопрос об этапе обеспечения лечебной иммобилизации отломков костей лицевого черепа, и прежде всего отломков нижней челюсти, решается по-разному. В ряде городов и областей лечебную иммобилизацию отломков нижней челюсти осуществляют в поликлинике по месту первичного обращения больного, после чего его направляют для продолжения лечения в специализированный стационар. В большинстве городов и областей лечебную иммобилизацию отломков нижней челюсти осуществляют после поступления больного в стационар в условиях специализированного отделения. Значительно реже этот объем помощи обеспечивается хирургом в приемном отделении больницы, и пострадавшие поступают отсюда в лечебное отделение только после осуществления лечебной иммобилизации отломков.
Каждая из трех перечисленных организационных форм определяется особенностями местных условий.
Возможно, в регионах значительной территориальной разобщенности и низкой плотности населения, например в районах Крайнего Севера, оправдано требование обеспечения лечебной иммобилизации отломков нижней челюсти на этапе первичного обращения больного к хирургу поликлиники или амбулатории, так как его поступление в специализированный стационар из-за бездорожья или сложных метеорологических условий может затянуться на несколько дней. Достоинством этой организационной формы является оказание лечебной помощи пострадавшим в наиболее ранние сроки, что, конечно, благоприятно сказывается на последующем течении процесса заживления костной раны. Эта организационная форма может быть оценена положительно только при достаточно высокой квалификации амбулаторных врачей, способных и имеющих возможность полноценно обеспечить объем необходимой хирургической помощи и лечебную иммобилизацию отломков. В противном случае возникает необходимость, во-первых, снятия неправильно наложенных назубных проволочных шин, во-вторых, проведения санации полости рта, то есть удаления не только (при показаниях) зуба из щели перелома челюсти, но и всех корней и зубов, имеющих очаги хронического воспаления периапикальных тканей, и, в-третьих, повторного вправления отломков и обеспечения лечебной иммобилизации. Все это сопряжено затратой времени хирургом стационара и создает серьезные предпосылки к развитию осложненного течения процесса заживления костной раны. Все это неблагоприятно отражается на психике больного.
Вторая организационная форма – оказание помощи пострадавшим при их поступлении в специализированное отделение – исключает возможные недочеты в объеме оказываемой хирургической помощи в качестве лечебной иммобилизации отломков. Недостатком этой организационной формы является потеря времени больным в ожидании лечебной помощи: между его поступлением в приемное отделение стационара и обеспечением лечебной иммобилизации отломков челюсти проходит в среднем один-два, а иногда и три дня (Дунаевский В. А., 1973; Кабаков Б. Д., Малышев В. А., 1981; Шаргородский А. Г., 2004; и др.).
Третья, наиболее совершенная организационная форма – обеспечение лечебной иммобилизации отломков костей лицевого черепа в условиях операционной приемного отделения стационара – исключает недочеты первых двух форм. Но ее реализация возможна только при условии одновременного дежурства двух хирургов. Эта форма помощи больным с травмой в условиях приемного отделения исключает потерю времени в ожидании лечебной иммобилизации; больные поступают из приемного в лечебное отделение полностью «обработанными».
По результатам наблюдений за десятками тысяч пациентов в последние 40 лет, лишь в 2,3 % пострадавших в Санкт-Петербурге были направлены врачами амбулаторной стоматологической сети. Основная же часть больных с повреждениями тканей челюстнолицевой области были госпитализированы врачами травматологических пунктов или доставлены в стационар специальным транспортом скорой помощи.
На оснований оценки жалоб, данных анамнеза, результатов осмотра, инструментального и рентгенографического обследования пострадавших с механическими повреждениями тканей челюстно-лицевой области, обращающихся в амбулаторные специализированные учреждения, их можно условно разделить на четыре группы.