Страница 23 из 28
Предвидеть развитие анафилактического шока трудно, а иногда вообще невозможно. Необходимо очень тщательно собрать анамнез, обращая особое внимание на сведения даже о легких аллергических реакциях, что должно явиться основанием для отказа от повторного применения вызвавшего их препарата.
Производные ксилидина, в частности мепивакаин (карбокаин, скандонест, скандикаин), способны вызвать побочные реакции, проявляющиеся депрессией, нарушением речи и зрения, а при внутрисосудистом введении могут наблюдаться судороги, угнетение дыхания и кома.
2.3. Общее обезболивание
Показаниями к общему обезболиванию в условиях поликлиники являются психоэмоциональная неустойчивость больного или идиосинкразия к анестезирующим препаратам. Применение общего обезболивания в поликлинических условиях противопоказано больным пневмонией, при катаре верхних дыхательных путей, затрудненном носовом дыхании, острых заболеваниях печени, некомпенсированном диабете и во всех случаях, когда объем оперативного вмешательства выходит за рамки амбулаторных возможностей или общее состояние больного исключает его проведение в этих условиях.
Общее обезболивание имеет целью обеспечение нормального газообмена, кровообращения, амнезии, выключения сознания больного, нейровегетативной защиты и создание оптимальных условий для выполнения врачебного вмешательства.
В проведении вмешательств под общим обезболиванием нуждаются в среднем 0,3 % пациентов стоматологического профиля.
Разработана и принята Американской ассоциацией анестезиологов (ASA) классификация анестезиологического риска, включающая пять степеней (табл. 1).
Таблица 1
Классификация степеней риска общего обезболивания (по ASA)
Первые две группы больных могут осуществлять лечение в амбулаторных условиях под местным и общим обезболиванием. Условно это относится и к группе III, но эти пациенты в условиях психологической перегрузки могут быстро переходить в группу IV. Поэтому оказание им специализированной помощи в обычных амбулаторных условиях может проводиться в исключительных случаях. Лечение этой группы больных следует проводить в однодневном стационаре, а при его отсутствии – в отделении специализированного стационара.
Сложность применения аналгезии в амбулаторных условиях заключается в том, что ни один из широко распространенных ингаляционных или внутривенных аналгетиков не отвечает в полной мере требованиям, предъявляемым к обезболиванию при широком спектре поликлинической работы и индивидуальных различиях амбулаторных больных.
Проведение общего обезболивания в амбулаторной практике может быть опаснее для больного и труднее для выполнения, чем само вмешательство. Риск проведения общего обезболивания превышает риск стоматологического вмешательства и в значительной мере определяется имеющимися у пациента фоновыми соматическими заболеваниями.
Выбор метода общего обезболивания зависит от возраста больного, характера основного заболевания и сопутствующей соматической патологии, риска аналгезии и планируемого оперативного вмешательства. Пути введения и методы применения препаратов для осуществления общей аналгезии, их возможные комбинации выбираются анестезиологом на основе составленного плана лечения пациента с учетом всех данных результатов его обследования.
К общему обезболиванию, осуществляемому в амбулаторных условиях, предъявляются следующие требования: максимальная безопасность, достаточная управляемость, относительная продолжительность, минимальная токсичность используемых препаратов, обеспечение релаксации жевательных мышц и подавление секреции слюнных желез.
Различают ингаляционный, неингаляционный и комбинированный виды наркоза.
Наиболее часто используемым вариантом общего анестезиологического пособия в амбулаторных условиях является комбинированное обезболивание. Оно включает местную анестезиею и применение внутримышечного или внутривенного анестезиологического пособия.
Задачей комбинированного обезболивания является достижение седативного эффекта и потенцирование анестезии. Для этой цели используют препараты группы диазепама, фентанил, баралгин, трамал и др.
Использование ингаляционного наркоза с интубацией трахеи и миорелаксантов в амбулаторной практике возможно лишь в условиях однодневного стационара.
Перед применением общего обезболивания следует убедиться в том, что больной явился натощак или, по крайней мере, последний раз принимал пищу не менее 5 – 6 ч назад. Предварительно должен быть опорожнен мочевой пузырь, из полости рта извлечены съемные протезы. Врач должен тщательно собрать анамнез, измерить артериальное давление, определить характер и частоту пульса, провести дыхательные пробы. В процессе подготовки к плановой операции перед ее началом больному могут быть назначены малые транквилизаторы. В основном это препараты бензодиазепинового ряда: диазепам, реланиум, феназепам, седуксен, валиум, сибазон. Их применение стабилизирует эмоциональный фон пациента, повышает порог болевой чувствительности и облегчает введение в наркоз, создает предпосылки к уменьшению дозы наркотических препаратов и аналгетиков, снижает вероятность нежелательных рефлекторных влияний в процессе операции.
При проведении обезболивания должны быть соблюдены следующие обязательные условия:
– наличие высококвалифицированного медицинского персонала;
– мониторинговый контроль за состоянием пациента в течение всего периода его пребывания под наркозом;
– полное обеспечение оборудованием для дозированного введения лекарственных веществ;
– наличие наркозно-дыхательной аппаратуры;
– наличие кислорода;
– наличие набора для оказания неотложной помощи больному;
– наличие дефибриллятора.
Для проведения ингаляционного наркоза в условиях поликлиники используют наркозные аппараты «Унап-2», «Наркон-2», «Полинаркон», «Автонаркон-С1» и др. Большое значение в анестезиологическом обеспечении амбулаторной стоматологии имеет применение ларингеальной маски. Ее использование обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей, профилактику обтурационной асфиксии и создает оптимальные условия для работы стоматолога.
В арсенале клинической анестезиологии имеется целый ряд ингаляционных анестетиков: закись азота, фторотан (галотан), метоксифлуран, энфлуран, изофлуран, севофлуран (ультан) и десфлуран.
Для использования в детской амбулаторной стоматологии наряду с севофлураном может быть рекомендован ксенон – газовый аналгетик, имеющий в применении ряд преимуществ: легкое управление и низкая вероятность осложнений. Так же как севофлуран, ксенон обеспечивает быстрое пробуждение вне зависимости от продолжительности вмешательства.
Основное требование, предъявляемое к средствам обезболивания в условиях поликлиники, – быстрота действия препарата и быстрое пробуждение больного после прекращения наркоза. Этим объясняется широкое применение в амбулаторной практике и закиси азота в смеси с кислородом.
В качестве неингаляционных анестетиков могут быть использованы кетамин (кеталар), дроперидол, диазепам (седуксен), фентанил (сентонил), пентазоцин (лексир (В), фортал), диприван (пропофол), а также их комбинации.
Наркоз смесью закиси азота с кислородом целесообразно применять при непродолжительных вмешательствах, так как при ее вдыхании больной мгновенно засыпает, а при снятии маски столь же быстро просыпается. После наложения маски в течение 1 – 1,5 мин подают чистый кислород, а затем газовую смесь кислорода и закиси азота в соотношении 1:3. Через 3 – 4 мин врач может приступить к операции. Вдыхание смеси не вызывает неприятных ощущений, не раздражает слизистых оболочек дыхательных путей, практически не вызывает возбуждения, так как она нетоксична и легко переносится больным.
В настоящее время в условиях стоматологических поликлиник широко применяют газонаркотические смеси, содержащие фторотан. Это объясняется тем, что наркоз закисью азота с кислородом недостаточно эффективен. Введение же в газонаркотическую смесь фторотана – вещества, дающего мощный наркотический эффект, – обеспечивает быстрое введение в наркоз и быстрый выход из наркоза после прекращения его подачи. Кроме того, фторотан снижает саливацию, улучшает коронарное кровообращение, расширяет трахеобронхиальное дерево, расслабляет жевательную мускулатуру, невзрывоопасен.