Страница 20 из 28
11. Недоучет того, что пожилые пациенты более чувствительны к возможным токсическим эффектам психотропных средств в отношении назначаемых препаратов (например, повышенный риск развития экстрапирамидных расстройств при назначении нейролептиков, холинергетических побочных эффектов при терапии трициклическими антидепрессантами).
12. Несвоевременное направление пациента на консультацию к психиатру или психотерапевту.
Все указанные обстоятельства диктуют необходимость высокой осведомленности врачей общей практики не только в вопросах дифференциальной диагностики психических расстройств с соматическими проявлениями, но также и в вопросах лечения данного круга заболеваний.
Глава 2.1
Основные принципы лечения психических расстройств
Существуют два основных направления лечения психических расстройств: биологическое лечение (прежде всего фармакотерапия) и психотерапия (включая также и социотерапию).
Под биологической терапией психических расстройств понимаются все лечебные воздействия на организм как на биологический объект, на болезнь как на биологический процесс. К ним относятся все лекарства, в том числе психотропные средства, шоковые методы, психохирургия, лечение гормонами, ферментными препаратами, витаминами и другими биологически активными веществами.
Психотерапией называют лечение посредством воздействия психическими факторами – словом, невербальными условными раздражителями, обстановкой, определенными занятиями и т. п. В основе психотерапевтического воздействия лежит понимание психопатогенеза психических расстройств и воздействие на соответствующие психические механизмы с помощью соответствующих психотерапевтических методов. К психотерапии непосредственно примыкает социотерапия, которая использует в своей работе социо-психологические факторы: влияние непосредственно окружающей социальной среды, различные формы социальной активности или коллективной деятельности.
Психотерапия применяется в различных областях медицины, однако ведущую роль она выполняет при лечении заболеваний, в развитии которых психогенный фактор является преобладающим (неврозы и другие реактивные состояния, психосоматические заболевания), а также в тех случаях, когда соматическое заболевание ставит пациента в стрессовые условия (например, перед– и послеоперационный период) или становится для него тяжелой психической травмой (например, приводит к инвалидности). При пограничных психических расстройствах психотерапия является основным методом лечения, но она применяется и практически при всех видах психических расстройств.
В отечественной психиатрии фармакотерапия основана на традиционном нозологическом подходе. Нозологическая классификация позволяет определить базовый класс психотропных средств, используемый в лечении того или иного заболевания (см. таблицу № 5). Так, при шизофрении упор делается на нейролептических средствах, при маниакально-депрессивном психозе – на антидепрессанты и нормотимические средства, при неврозах – на транквилизаторы, при нарушениях экзогенно-органической природы – на препараты нейрометаболического действия.
Однако современные классификации психических расстройств (в первую очередь действующая в настоящее время МКБ-10) построены на синдромологическом принципе, и решающим фактором при назначении препарата из того или иного класса психотропных средств является точная верификация ведущего психопатологического синдрома. Нейролептические средства применяются в основном при отчетливой выраженности психотической симптоматики (галлюцинации, бред, возбуждение и т. п.), как в рамках шизофрении, так и при эндогенных аффективных и органических психозах. Антидепрессанты и нормотимики применяются при аффективных расстройствах различного происхождения и регистра, а транквилизаторы – при тревожных синдромах без уточнения нозологической категории.
Согласно современным представлениям, психотропные средства не оказывают специфического воздействия на отдельные нозологические формы, а влияют лишь на различные психопатологические синдромы или даже на более мелкие клинические категории – «симптомы-мишени». Данный подход облегчает положение врача общего профиля, зачастую вынужденного принимать непосредственное участие в лечении пограничных психических расстройств обращающихся к нему за помощью пациентов.
Глава 2.2
Алгоритм выбора психотропного препарата и схемы лечения
Назначение психотропных репаратов врачом общей практики должно производиться по следующей схеме (см. схему № 1).
а) В соответствии с выявленным психопатологическим синдромом определяется класс психотропных препаратов (нейролептики, антидепрессанты, анксиолитики, нормотимические средства, ноотропы и др.);
б) в соответствии с выявленными особенностями синдрома внутри выбранного класса психотропных препаратов определяется конкретный препарат с учетом особенностей и избирательности его психотропного действия;
в) присоединяются средва симптоматической терапии (общеукрепляющие, витамины и т. п.);
г) корректируется общая схема лечения с учетом соматического состояния больного, сопутствующих заболеваний, совместимости препаратов и возможных побочных эффектов от их применения.
Представленный алгоритм выбора психотропного препарата и создания индивидуальной схемы лечения для конкретного пациента позволяют достичь наиболее точного подбора лекарственных средств, обеспечивающих наибольшую адекватность терапевтического воздействия.
Глава 2.3
Фармакологическая тактика при основных психопатологических синдромах
2.3.1. Фармакотерапия тревожных расстройств
К тревожным расстройствам относятся разнообразные страхи, тревожные опасения, чувство тревоги (зачастую «беспричинной»), беспокойство, суетливость, паника и т. п.
Основной группой психотропных препаратов, используемой при лечении тревожных расстройствах, являются транквилизаторы (анксиолитики).
Конкретный препарат назначается с учетом особенностей и избирательности его психотропного действия, то есть «симптома-мишени» (см. таблицу № 6).
Дополнение:
1) При сочетании симптомов тревоги с проявлениями депрессии может назначаться ксанакс. Особенностью этого препарата является не только выраженное анксиолитическое действие (в том числе и при панических атаках), но и отчетливый антидепрессивный эффект, развивающийся уже на первой неделе терапии. Ксанакс характеризуется малым количеством побочных эффектов, которые, как правило, наблюдаются только на начальном этапе терапии.
2) При тревожных расстройствах, сопровождающихся выраженными вегетативными нарушениями, рекомендуемым препаратом является грандаксин. Грандаксин хорошо зарекомендовал себя в общесоматической практике, доказана его эффективность в комплексном лечении бронхиальной астмы, функциональных расстройств ЖКТ, гипертонической болезни, ИБС, головной боли напряжения, предменструального, климактерического и посткастрационного синдромов.