Страница 9 из 12
5. Личностные особенности скорбящего, такие как способность к отношениям привязанности и умение справляться со стрессовыми ситуациями.
На процесс скорби положительно влияют имевшиеся ранее стабильные отношения. С другой стороны, люди, уже становившиеся жертвами травматизирущих потерь, особенно ранимы по отношению к новым потерям.
«Понимание процессов скорби предполагает у человека знание регуляции аффекта скорбящего еще до наступления потери. Значение утраты, то, как проживается утрата, ее последствия также являются факторами, неоходимиыми для глубокого понимания процесса скорби»
4.1.3. Дуальная модель процесса по Штрёбе и Шуту
Чтобы понять скорбь, М. Штрёбе и Х. Шут (Stroebe & Schut, 1999, 2010) выработали дуальную модель процесса (ДМП). Находящиеся в процессе скорби чувствуют себя между двумя полюсами – ориентацией на потерю и ориентацией на восстановление.
Ориентация скорбящего на потерю характеризуется унынием, распространением потери и скорби на все поведение и мысли, отрицанием потери и избеганием ее признания. В то время как ориентация на восстановление, отличается интересом к новому, отвлечением от печали, испытанием новых отношений и ролей.
Острой тоске по потерянному человеку и отчаянию от утраты противостоит переориентация и обращение к новым возможностям, которые предоставляет жизнь. Желание жить полностью погруженным в воспоминания и скорбь может существовать одновременно с желанием предпринимать что-то новое. ДМП расширяет понимание скорби, поскольку она направляет свой фокус на одновременное наличие противоречивых ощущений и желаний и на колебание между двумя полюсами как часть совладания со скорбью.
4.2. Преодоление скорби и диссоциация
Дж. Кауфман исходит из того, что диссоциации являются частью нормального процесса скорби. От отрицания до принятия реальности потери скорбящий проходит через множество стадий. При таком подходе признание и отрицание могут присутствовать одновременно.
«Мы одновременно отчасти допускаем и отчасти отрицаем смерть… Диссоциированные фрагменты собственного „я“ продолжают существовать и нести раны смерти, которые не доходят до сознания»
В процессе скорби идет чередование осознанных частей, в одних из которых смерть отрицается, а в других признается и воспринимается как реальность. При этом для таких форм отрицания и принятия существенны три фактора:
1. Каковы интернализированные представления и мнения скорбящего о смерти и потере?
2. Каковы были отношения скорбящего с умершим или пропавшим лицом?
3. Каковы были обстоятельства смерти либо пропажи без вести?
Если в жизни скорбящего уже случались травматизирующие события, связанные со смертью либо пропажей, интенсивность расщепления возрастает.
«Процесс скорби состоит в одновременной убежденности человека в том, что покойный жив, и в том, что он мертв. Понимание нами процесса скорби должно включать связь между тем и другим. Дело не в том „отрицает“ человек или нет, а – в распознавании, в чем, собственно, состоит это отрицание и как оно функционирует по сравнению с тем, что человеком признается»
Симптомы, кажущиеся на первый взгляд патологическими, вполне могут быть нормальными реакциями скорби. Кауфман полагает, что даже такое сильное проявление, как слышание голоса потерянного человека, при определенных обстоятельствах следует понимать как часть нормального процесса скорби и не рассматривать как расстройство.
Если обстоятельства смерти или исчезновения экстремально травматичны, то следует рассматривать диссоциации в следующем контексте:
«Ввиду превалирующего на сегодняшний день воззрения, что расщепление – не как у Фрейда – является не состоянием, а представляет собой самостоятельный защитный механизм, то представляется, что термин „диссоциация“, который можно найти и в психоаналитической литературе… в связи с травмой, более подходит для описания психических последствий разрушительных травм, чем понятие расщепления»
Таким образом, в работе с родственниками пропавших без вести необходимо учитывать как элементы нормального процесса скорби, так и механизмы совладания, встречающиеся у переживших экстремальную травму, такую как исчезновение близкого человека или другие формы травматизации.
4.3. Избегание скорби
Процесс скорби по Рандо (см. раздел 4.1.1) может быть нарушен на любой из шести стадий и вследствие этого растягиваться во времени или приводить к хронифицированию. При этом Рандо (Rando, 1992) указывает прежде всего на отказ поверить в реальность потери или какого-либо ее аспекта. Во избежание боли, присущей скорби, скорбящий пытается уйти от этих чувств и цепляется за связь с умершим. Интересную трактовку феномена избегания дает М. Горовиц.
«Важное отличие изучения феноменов травмы и потери Горовицем состоит в том, что он анализирует процессы интрузии-избегания как симптомы травматических реакций, в то время как в других исследованиях потерь они рассматривались как стратегии или типы совладания»
4.4. Осложненная скорбь
Скорбь может быть осложнена или полностью подавлена различными биографическими факторами скорбящего или обстоятельствами потери. Рандо (Rando, 1992) описывает семь факторов, влекущих за собой риск осложненной скорби.
Четыре из них непосредственно связаны со смертью или потерей:
1) внезапная, неожиданная смерть, возможно, произошедшая насильственно или при особо травматичных обстоятельствах;
2) смерть вследствие тяжелой продолжительной болезни;
3) смерть ребенка;
4) предположение скорбящего, что смерть можно было предотвратить.
Три следующих фактора относятся к самому скорбящему и к его отношениям с умершим:
5) сложные отношения с покойным;
6) наличие у скорбящего прежних травматических переживаний с потерями;
7) отсутствие у скорбящего человека или скорбящей семьи необходимой социальной поддержки.
1-й и 7-й факторы особенно важны для родственников и близких пропавших без вести.
Исчезновение человека почти всегда происходит внезапно и неожиданно и чаще всего – при травматических обстоятельствах. В большинстве случаев родственники пропавших без вести остаются без социальной поддержки. У них практически нет возможности показать свою боль, выступать в роли скорбящего или иной роли, связанной с переменой в жизни.
Во время психотерапии возможно хоть как-то компенсировать отсутствие прощания с дорогим человеком. Это может быть, например, приготовление традиционного поминального блюда и угощение им в память о пропавшем без вести, а также ритуальная молитва или представление себя участником похорон пропавшего, которые не могут иметь место в реальности. В таких случаях помогает, если пациент – человек религиозный или по крайней мере верит в какую-либо форму загробной жизни.
4.5. Скорбь и посттравматическое стрессовое расстройство
Если человек умирает после долгой наполненной жизни, близкие будут скорбеть о нем, но не будут травмированы такой смертью. И напротив, есть травматические события (как, например, взятие в заложники), которые могут привести к возникновению посттравматического расстройства, но не к скорби. Однако почти всегда два эти феномена существуют в тесном взаимодействии.
В определениях скорби и посттравматического стрессового расстройства существует заметное различие: посттравматическое расстройство определяется прежде всего по критериям, установленным в диагностических справочниках DSM-5 (1994) и ICD-10 (1993), т. е. как четко очерченное психическое расстройство, возникающее в ответ на строго определенные события. Скорбь же в DSM-5 вообще не описана. Она не представляет собой диагностическую единицу, хотя и должна учитываться при постановке диагноза.