Страница 63 из 139
Как и у больных раком простаты, у многих женщин, давших положительный ответ на лечение, впоследствии случились рецидивы. Однако успех испытаний был неоспорим, а доказательство принципа имело историческое значение. Метастазирующий рак удалось вывести в ремиссию препаратом, направленным на специфический сигнальный путь раковой клетки, а не клеточным ядом, обнаруженным эмпирическим путем проб и ошибок.
Описав полный круг, тамоксифен прибыл в малоизвестную фармацевтическую лабораторию в Шрусбери, штат Массачусетс. В 1973 году биохимик В. Крейг Джордан, работавший в одной из лабораторий Вустерского фонда — исследовательского института, участвующего в разработке новых контрацептивных препаратов, — исследовал закономерность, стоящую за тем, поддается ли рак молочной железы лечению тамоксифеном или же нет. При помощи простой молекулярной техники Джордан окрашивал раковые клетки, выявляя в них наличие или отсутствие рецептора эстрогена, открытого Элвудом Дженсеном в Чикаго, и получил ответ на загадку Битсона: раковые клетки, вырабатывающие рецептор эстрогена, были крайне чувствительны к тамоксифену, тогда как клетки, лишенные этого рецептора, на тамоксифен не реагировали. Наконец стали ясны причины, стоявшие за непредсказуемостью результатов операций у женщин с раком молочных желез — операций, сделанных почти сто лет назад в далекой Англии. ЭР-положительные клетки связывали тамоксифен, и он, будучи антагонистом эстрогена, выключал у них способность реагировать на гормон, тем самым останавливая деление клеток, а ЭР-отрицательным клеткам было нечем связываться с лекарством, а потому они оказывались невосприимчивы к нему. Схема поражала простотой. Впервые в истории рака лекарство, его мишень и раковая клетка были соединены базовой логикой молекулярной биологии.
Пепел Холстеда
Я лучше стану пеплом, чем пылью.
Доктор, вы выгоните меня, если мне не станет лучше?
Испытания тамоксифена, которые проводила Мойя Коул, изначально были рассчитаны на женщин с поздними, метастазирующими стадиями рака молочной железы. Однако по ходу дела Коул начала задумываться об альтернативной стратегии. Обычно клинические испытания нового противоракового лекарства ведутся по нарастающей — постепенно продвигаясь ко все более и более тяжело больным пациентам, и по мере того как распространяются вести о новом лекарстве, все более и более отчаявшиеся больные рвутся к нему как к последней надежде спасти жизнь. Однако Коул замыслила путь в обратную сторону. Что, если испробовать тамоксифен на женщинах с более ранними стадиями заболевания? Если лекарство способно замедлить развитие агрессивного рака IV стадии, уже давшего обильные метастазы по всему телу, то, может, оно еще лучше сработает на более локализованной II стадии, затронувшей лишь местные лимфатические узлы?
Так Коул, сама о том не подозревая, описала полный круг и вернулась к логике Холстеда, который изобрел радикальную мастэктомию, исходя из предпосылок, что атаковать надлежит именно более ранние стадии рака, причем атаковать решительно и со всей силой — хирургическим удалением всех возможных резервуаров болезни, даже если видимых следов рака в них и нет. Результатом стала гротескная и калечащая пациенток мастэктомия, безжалостно применяемая даже для женщин с маленькими местными опухолями — в надежде спасти их от рецидивов и метастаз в других частях тела. Но теперь Коул задумалась: а вдруг Холстед, при всех его добрых намерениях, пытался вычистить авгиевы конюшни рака неподходящими инструментами? Хирургия не могла удалить незримые очаги рака. Быть может, тут требовалось какое-нибудь сильнодействующее химическое вещество — системная терапия, то самое «послеоперационное лечение», о котором с 1932 года мечтал Вилли Мейер?
Еще до того как тамоксифен появился на горизонте, за вариант этой идеи ухватилась группа ученых-отступников из Национального института онкологии. В 1963 году, почти за десять лет до того, как Мойя Коул завершила испытания в Манчестере, тридцатитрехлетний онколог из НИО Поль Карбон запустил эксперимент с целью проверить, может ли химиотерапия быть эффективной по отношению к пациенткам, у которых хирургически удалили первичную опухоль одной из ранних стадий рака, — то есть к таким, у которых в организме не осталось видимых признаков рака. Карбона вдохновлял святой покровитель отступников НИО, Мин Чу Ли — исследователь, уволенный за то, что продолжал лечить метотрексатом пациенток с опухолями плаценты еще долго после того, как их опухоли вроде бы исчезли.
Ли изгнали с позором, однако погубившая его стратегия — применение химиотерапии для «очистки» организма от остаточных раковых очагов — постепенно приобретала в институте все большую популярность. В своем небольшом испытании Карбон обнаружил, что для рака молочной железы добавление послеоперационной химиотерапии заметно уменьшало уровень рецидивов. Для описания этого типа лечения Карбон и его группа использовали слово «адъювантный» — от латинского слова «помогать». Адъювантная химиотерапия, рассуждал Карбон, может помочь хирургу. Она искоренит любые остаточные очаги злокачественных клеток в теле — по сути, завершит начатый Холстедом гераклов труд по очищению организма от рака.
Однако хирурги не жаждали помощи ни от кого — и менее всего от химиотерапевтов. К середине 1960-х годов большинство хирургов, занимавшихся опухолями молочной железы, видели в химиотерапевтах чужаков и соперников, которым нельзя доверять ни в чем, а уж тем более в улучшении результата операций. И поскольку хирурги господствовали во всем, что касалось рака молочной железы, и первыми принимали всех пациенток, Карбон не мог проводить свои испытания: ему неоткуда было набирать участниц. «Исследование так и не было проведено… разве что на отдельных больных, проходивших мастэктомию в НИО», — вспоминал он.
И все-таки Карбон нашел альтернативу. Когда хирурги отвернулись от него, он обратился к врачу, который сам отвернулся от коллег, — Берни Фишеру, тому самому хирургу, что попал в водоворот противоречий, связанных с испытаниями радикальной хирургии молочной железы. Фишера сразу же заинтересовала идея Карбона, потому что и сам он пытался проводить испытания примерно в том же роде — сочетая химиотерапию с мастэктомией. Однако проект Фишера — проверка сравнительной эффективности радикальной и щадящей мастэктомии — продвигался с трудом, так что не оставалось сил убеждать хирургов принять участие в еще одних испытаниях по сочетанию хирургии и химиотерапии.
На помощь пришла группа итальянских ученых. В 1972 году, когда Национальный институт онкологии подыскивал место для проведения испытаний адъювантной послеоперационной терапии, Бетесду посетил онколог Джанни Бонадонна. Изысканный утонченный красавец и его безукоризненные миланские костюмы произвели в НИО большое впечатление. Бонадонна узнал, что Де Вита, Канеллос и Карбон испытывают сочетания разнообразных препаратов в лечении поздних стадий рака молочной железы и уже нашли многообещающую смесь: цитоксан (близкий родственник азотистого иприта), метотрексат (вариант фарберовского аметоптерина) и флюороурацил (ингибитор синтеза ДНК). Эта схема лечения, получившая сокращение ЦМФ, вызывала относительно легкие побочные эффекты, однако была достаточно активна против микроскопических опухолей — идеальное сочетание для адъювантной терапии рака молочной железы.
Бонадонна работал в Институте опухолей, крупном онкологическом центре в Милане, где водил близкую дружбу с ведущим хирургом-маммологом, Умберто Веронези. Поддавшись убеждениям Карбона, все еще пытающегося провести аналогичные испытания в США, Бонадонна и Веронези, единственная на тот момент дружественная пара хирург — химиотерапевт, предложили начать масштабное рандомизированное испытание для проверки действия послеоперационной химиотерапии на ранних стадиях рака молочной железы. НИО немедленно заключил с ними контракт. Ирония этого союза едва ли избежала внимания исследователей: внутренние разногласия, пронизавшие онкологическую медицину США, заставили Национальный институт онкологии спонсировать крупнейшие испытания цитотоксической терапии за рубежом.