Страница 12 из 15
Существуют и другие подтипы биполярного расстройства. Биполярное расстройство II типа характеризуется эпизодами глубокой депрессии, перемежающимися с гипоманией (ненормально приподнятым и экспансивным настроением, не влияющим на способность объективно воспринимать реальность; «гипо» – «меньше, чем» мания). Такие люди выделены в особую подгруппу. Любой способный перейти из бездны глубокой депрессии к головокружительному, возбужденному или очень сосредоточенному и продуктивному состоянию и раз за разом повторяющий этот цикл не просто больной депрессией.
Кроме того, существуют биполярные расстройства III, III½, IV и даже IV½ типа. (Я не шучу: ученые спорят об их различиях, хотя неспециалисту они могут показаться ничтожными.) Например, согласно одному из определений биполярного расстройства III типа, у больного депрессией, принимающего антидепрессант (или переходящего на другой), внезапно возникает полноценный маниакальный эпизод. И такие феномены далеко не редкость. Другие ученые определяют биполярное расстройство III типа совершенно иначе, поэтому я просто не буду о нем упоминать. Если кто-то ставит вам один из этих диагнозов, убедитесь, что очень четко понимаете, о чем он говорит, особенно перед началом приема антидепрессантов.
Ранее я считал, что биполярное расстройство (I типа), по-видимому, совершенно другая проблема, хотя эпизоды могут выглядеть и ощущаться как глубокая депрессия. Я утверждал, что при этом заболевании генетические факторы играют такую важную роль, маниакальные эпизоды так характерны и специфичны, а само заболевание так своеобразно реагирует на определенные лекарства, что имеет смысл рассматривать биполярное расстройство I типа прежде всего как биогенетическое заболевание. Оно вызывает химический дисбаланс в головном мозге, ведущий к уникальным изменениям настроения.
Однако тот необъяснимый факт, что иногда прием антидепрессантов может превратить заурядную депрессию в мощный маниакальный эпизод, говорит о том, что между ними может быть больше общего, чем кажется на первый взгляд. И я продолжаю встречать людей, находящих у себя биполярное расстройство I типа, которые в детстве постоянно сталкивались с безразличием, лишениями и плохим обращением, сопутствующими глубокой депрессии или дистимии. Многие клиницисты ожидают в следующие несколько лет прорыва в понимании имеющихся в головном мозге и генах связей между манией и депрессией, а также беспокойством, синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) и посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР). Это может привести к созданию более совершенных лекарств и методов терапии для таких состояний.
Тед Тернер[11], получивший в 1992 году титул «Человек года» по версии журнала Time, возможно, был первым публично признавшимся в лечении у психиатра. Его история будет любопытна тем, кто интересуется проблемами, связанными с успехом и личной жизнью, а также тем, кого увлекает переплетение генетики, биохимии и динамики семейных отношений, лежащее в основе депрессии и биполярного расстройства.
Много лет Тернера беспокоили навязчивые мысли, что он не проживет дольше отца, покончившего с собой в 53 года (это частый страх у детей самоубийц). Тед довольно часто говорил о суициде и безжалостно гнал себя к успеху в соперничестве, не приносившем ему удовольствия. Отдав очень много времени парусному спорту и завоевав Кубок Америки, он постоянно твердил другу, что этот спорт ему никогда не нравился, и вообще там «холодно и мокро». Внимание Теда всегда было приковано к финишной черте, он искал какого-то достижения, которого, наконец, будет достаточно, чтобы обрести душевную гармонию.
Эд, отец Тернера, судя по всему, был измученным человеком и при этом психологически издевался над сыном. Если Тед подводил отца, тот бил его вешалкой, а когда совершал что-то по-настоящему плохое, отец заставлял бить себя самого ремнем для заточки бритвы. Во время Второй мировой войны Эд служил на флоте, жене и дочери приходилось переезжать за ним с базы на базу, а Тед, которому тогда было всего шесть лет, оставался в интернате. В пятом классе мальчика отправили в военное училище, но никакие оценки, никакие достижения не были хороши настолько, чтобы понравиться отцу. Когда Теду было двадцать с небольшим, Эд застрелился, вынудив сына спасать погрязший в долгах семейный бизнес – щитовую рекламу. Лихорадочно работая и без оглядки рискуя, он не только восстановил дело, но и основал медиаимперию, из которой выросла CNN.
Но со смертью отца Тернер утратил образец, с которым можно было сверять свои успехи. Он пил, распутничал, то забывал о своих детях, то запугивал их, а как начальник был просто сущим дьяволом. Наконец, в 1985 году он решил обратиться за помощью к психиатру из Атланты.
Сначала врач назначил ему лекарство от биполярного расстройства. При этом нарушении пациенты могут источать самоуверенность и энергию, обходиться без сна, считать себя способными на великие свершения и наслаждаться риском, поэтому иногда сложно сказать, где у таких людей, как Тернер, заканчивается болезнь и начинается личность. Кроме того, бывает непросто заставить подобного пациента согласиться на лечение, но Тед был готов сотрудничать.
Когда благодаря лекарству состояние Тернера стабилизировалось, психотерапия помогла справиться и с тенью отца. Как и у большинства детей строгих, эмоционально холодных отцов, у Тернера не развился внутренний механизм удовлетворенности собой. Большинство членов семей самоубийц считают, что суицид – это нормальный исход жизни: о ней не стоит беспокоиться. Несмотря на прошедшие с тех пор годы, психиатр Тернера не разглашает подробности этого случая, но очевидно, что Теду пришлось усиленно поработать, чтобы смириться с присутствием в своей жизни собственных детей и женщины.
Тернер – классический пример того, что достижения не аналогичны счастью. К гармонии ведет то, как мы живем, а не то, чем мы занимаемся{32}.
Депрессия, тревожность и стресс
Перед тем как перейти к обсуждению других типов депрессии, хочу затронуть связь между депрессией и тревогой. Факты свидетельствуют, что большинство пациентов с депрессией и биполярным расстройством испытывают сильную тревожность, и часто сложно сказать, какой из диагнозов основной. Очень распространенный сценарий: молодой человек старше двадцати лет переживает небольшой срыв, самым проблемным симптомом которого становится тревога. Если помощь оказана быстро, этим все и ограничивается, но если человек не получает хорошего лечения, беспокойство его изматывает. Он чувствует, что теряет контроль над ситуацией, и не видит надежды на улучшение, бросает учебу/работу, обретая в качестве основной проблемы депрессию. Манию, связанную с биполярным расстройством, часто считают защитной реакцией на тревожность, ее полной противоположностью: я могу все, ничто не может мне навредить.
Хотя большинство восстанавливаются после эпизода тяжелой депрессии, они становятся уязвимее для стресса и тревожности. Исследование STAR*D – большая программа, которую до сих пор проводит Национальный институт психического здоровья[12], – показало, что лишь 30 % пациентов отметили существенные улучшения после первой фазы лечения{33}. Именно поэтому надо информировать общественность, что депрессия – хроническое заболевание, которое убывает в течение жизни или нарастает, особенно если его плохо лечить.
Правильное лечение депрессии повышает вероятность полного выздоровления, но большинство пациентов все равно останутся уязвимы. Лучший прогностический показатель – длительность первого эпизода, от начала лечения до выздоровления, поэтому приоритетом должно быть раннее выявление и эффективное лечение заболевания{34}. Со временем вероятность рецидива возрастает: ¾ пациентов могут ожидать следующего эпизода в течение пяти лет{35}. Основные факторы риска рецидива – психосоциальные: степень тревожности и саморазрушающего поведения, а также неуверенность в себе, то есть те симптомы, которые намного надежнее лечить психотерапией вместо медикаментов{36}.