Страница 10 из 15
Глубокая депрессия
Глубокая депрессия – очень серьезное заболевание. Обычно и сам пациент, и его семья видят: что-то идет не так, но часто не знают, как это назвать. В простейшем случае пациент чувствует себя, выглядит и действует как больной депрессией и говорит об этом окружающим.
У Нэнси глубокая депрессия. Она смогла удержаться на ответственной работе и успешно занимается семьей, но большую часть времени чувствует себя несчастной. Нэнси выглядит напряженной и печальной, худа, скромна и обеспокоенна. Нерешительно высказывается, хотя довольно умна. Постоянно себя принижает и полагает, что неспособна выдержать стресс. Все время боится что-нибудь испортить, хотя на самом деле справляется с делами очень хорошо. Страдает от повторяющихся приступов мигрени, которые несколько раз в месяц приковывают ее к постели. Из-за этого ей приходится принимать дорогие лекарства. Семейный бюджет очень стеснен, а страховка не покрывает расходов на лекарства, поэтому она чувствует себя виновной, что приходится столько денег тратить на лечение.
Нэнси описывает свою депрессию как колодец. Когда ей очень плохо, она увязает в грязи на дне. Грязь кишит червями и крысами, и она может только отбиваться, чтобы ее не съели заживо. Лучшее, что она может сделать для себя в этой ситуации, – это подобраться к краю, опереться локтями о стенки и посмотреть на жизнь, в которой не может по-настоящему участвовать. Большую же часть времени находится где-то по пути на дно. Нэнси помнит, что такое хорошее самочувствие и полнота жизненных сил, но просто не может их обрести.
Формальные диагностические критерии глубокой депрессии включают подавленное настроение или потерю интереса либо удовольствия от повседневной деятельности на протяжении как минимум двух недель, которым сопутствуют по меньшей мере четыре из следующих симптомов:
• Существенная потеря веса без диеты, или прибавка в весе, или изменение аппетита.
• Почти ежедневная бессонница или гиперсомния (чрезмерный сон).
• Замедление или повышение уровня активности.
• Утомляемость или упадок сил.
• Чувство собственной бесполезности или чрезмерной вины.
• Снижение способности мыслить, сосредоточиваться или принимать решения.
• Повторяющиеся мысли о смерти, самоубийстве, суицидальная направленность мышления, план или попытка самоубийства.
Эти симптомы не должны быть прямым результатом действия лекарств, наркотиков или физического состояния и не простой реакцией на горе. Пациент обычно описывает депрессивное настроение как чувство грусти, безнадежности или уныния. Иногда люди отрицают такое состояние, и его удается выявить лишь во время беседы со специалистом (психотерапевт говорит: «Ваши слова звучат печально», – и пациент начинает рыдать) или сделать вывод на основе выражения лица или языка тела. Некоторые подчеркивают физические жалобы или говорят не о грусти, а, скорее, о раздражительности.
По самым приблизительным оценкам, в западных странах доля людей, единовременно страдающих от глубокой депрессии («точечная распространенность»), – 3 % мужчин и 8 % женщин. Пожизненный риск (шанс, что у человека в какой-то момент жизни разовьется это состояние) составляет 7–12 % у мужчин и 20–25 % – у женщин{25}. Риск не зависит от национальности, образования, уровня доходов и семейного положения. Значительно более высокая заболеваемость среди женщин поднимает вопрос о дискриминации по половому признаку при диагностике, так как в нашем обществе обычно считают, что мужчинам нельзя рассказывать о переживаемой печали, бесполезности и безнадежности – первичных критериях при этом диагнозе. С другой стороны, женщины могут быть более уязвимы или просто у них больше причин для депрессии. Я займусь этими темами подробнее в главе 19.
Имеются серьезные статистические доказательства, что недавно перенесенный стресс может приблизить первый и/или второй приступ глубокой депрессии, а последующие эпизоды могут следовать за намного меньшим стрессом. По моему опыту, пациенты обычно в состоянии объяснить, что впервые вызвало у них депрессию, однако при следующих эпизодах это не так просто.
Дистимическое расстройство
Глубокая депрессия – это острая фаза, кризис. Дистимическое расстройство – хроническое заболевание. Необходимый критерий при этом диагнозе – подавленное состояние основную часть суток на протяжении многих дней в течение как минимум двух (!) лет. Кроме того, чувство депрессии должно сопровождаться по меньшей мере двумя следующими симптомами:
• Плохой аппетит или переедание.
• Бессонница или гиперсомния.
• Упадок сил или утомляемость.
• Низкая самооценка.
• Проблемы с концентрацией или сложности в принятии решений.
• Чувство безнадежности.
Обратите внимание, что вторичные симптомы очень похожи на признаки глубокой депрессии, за исключением изменений уровня активности, мыслей о смерти и самоубийстве и добавления низкой самооценки. Очевидно, что различие между глубокой депрессией и дистимией скорее условно и касается больше степени, а не качества. Тем не менее такое различие было сделано, и некоторые ученые тестируют медицинские вмешательства на той или другой популяции, мало внимания уделяя вероятности ошибки и постановке диагнозов. Все новые антидепрессанты проверены на глубокой депрессии и лишь немногие – на дистимии, поскольку изучение дистимии требует времени и больших финансовых вложений.
Самочувствие Крис подходит под описание дистимии. Эта умная, интеллигентная, сильная женщина с потрясающим чувством юмора была несчастлива большую часть жизни. Она выросла в семье матери-алкоголички и очень строгого отца и еще ребенком пыталась сделать их счастливыми – невыполнимая задача. В подростковом возрасте она стала бунтовать и попадала во всевозможные передряги. Первый раз она вышла замуж за человека, злоупотреблявшего алкоголем и практикующего насилие в семье. Обретя силы благодаря обществу анонимных алкоголиков, Крис исполнилась решимости навести порядок в своей жизни. У нее новый муж, но они никак не могут найти общий язык. Ее очень легко вывести из себя, а муж отступает. Она постоянно борется с чувством неудовлетворенности, хотя и понимает, что это, вкупе с ее сердитым видом, отталкивает людей. Но она не умеет себя сдерживать.
Крис описывает депрессию как большое мягкое одеяло. Оно не дает уюта, но безопасно и знакомо. Иногда ей кажется, что она имеет право впасть в депрессию, отказаться от борьбы, уютно устроиться в кресле, смотреть старые фильмы и жалеть себя.
Точечная распространенность дистимического расстройства оценивается в 3 %, а пожизненный риск – в 6 %. И снова женский пол связан с более высоким рисковым ожиданием, причем национальность, образование или доходы не имеют значения{26}.
К людям с дистимией иногда относятся как к озабоченным здоровым, но это очень и очень далеко от реальности. Представьте, что на протяжении двух лет большую часть времени вы живете с чувством депрессии. Вам сложно делать обычные дела, вы не можете наслаждаться жизнью, чувствуете себя несчастным, плохо спите и не находите в себе сил как-то изменить ситуацию. Таких людей точнее было бы описать как «ходячих раненых»: они идут по жизни, но их жизнь, как правило, неприятна, жестока и коротка. Это не созданный Вуди Алленом стереотип замкнутого в себе невротика – это скорее постоянные мучения и жертвенность.
В поведении таких людей нередко заметно влияние их матерей, поступавших подобным образом. Дети страдающих дистимией часто беспокойны, напряжены, испытывают трудности в общении со сверстниками и не успевают за школьной программой. Они прекрасно знают – с мамой что-то не так, и ребятам кажется, что они могут чем-то помочь. Часто эти дети адаптируются и становятся псевдовзрослыми, выглядят жесткими и независимыми. Они могут заботиться о матери, принимая на себя ее обязанности: готовят еду, делают работу по дому, сидят с младшими братьями и сестрами. Когда женщина выздоравливает и возвращается к обычным делам, она может столкнуться с резкой ответной реакцией: получив маму обратно, ребенок может испытать гнев, который он подавлял все время эмоционального одиночества. Он становится непослушным и проверяет, действительно ли на нее можно положиться. Мама, все еще уязвимая, не может понять, почему ребенок не благодарен ей за то, что она вернулась к своим обязанностям, и у нее может развиться рецидив депрессивного состояния. Такую семью депрессия охватывает порочным кругом.