Страница 152 из 164
4. Племенная принадлежность и месторождение отца…….
5. …………………………………………………….матери
6. Семейное положение (сколько лет в браке)…………..
II. Демографические данные
1. Возраст отца……….. матери………………… (если умерли, то к числу лет следует прибавить знак +)
2. Сколько братьев и сестер живых………… умерших………………
3. Сколько детей живых…………….. умерших……………….
III. Заключение психиатрич. и врачебн. обследования (выписка)
1. Общее состояние
2. Перенесенные болезни
Место исследования……… Дата………… Исследователь………….