Страница 10 из 15
Каждая психотерапевтическая школа исходит из своего представления о человеке, включая то, как он созидает и обнаруживает смысл. В связи с этим Уитмонт (Whitmont, 1993a) понимает психотерапевтическое искусство как способность терапевта попеременно быть то активно конфронтирующим и дистанцированным, то эмпатично идентифицирующимся с пациентом. Психотерапевту, как «ранящему целителю», нужна смелость идти на конфронтацию с пациентом, чтобы не теряться в «безграничной» эмпатии. Но такая установка должна быть дополнена позицией «раненого целителя» и способностью к эмпатии. Необходимо найти разумное соотношение каждой из этих двух установок и сбалансировать свое поведение.
Смысл и бессмысленность терапевтической абстиненции
В ходе нашего исследования смысла мы уже называли межличностные отношения главной сферой его возможного переживания. Также и ответ на вопрос, что именно исцеляет и образует смысл в психотерапии и психоанализе, лежит в сфере терапевтических отношений, указывает на роль психотерапевта и стиль терапевтического взаимодействия. Существенным при этом становится наш подход к понятию абстиненции: насколько активно мы как помощники можем вмешиваться в процесс исцеления? Насколько манипулятивным и директивным может быть поведение терапевта? Как на пути к переживанию смысла, в ходе вечной смены близости и дистанцированности построить безопасные отношения с пациентом, соблюдая границы?
Обсуждать проблему абстиненции – это значит не только вести дискуссию о методах или сравнивать технику разных стилей терапии, но и размышлять о более глубокой теме человечности и об этическом измерении психотерапии.
Имеет ли смысл из методических побуждений отходить от естественного хода психоанализа? Считаем ли мы этически приемлемым «господство „нечеловеческого“ как стратегию терапевтической гуманности»? (Marten, 1983, S. 56) Каковы этические установки и главные ценности, на основе которых строится терапевтический диалог? Достаточно ли нам старого врачебного правила «primum nihil nocere»[15] или вместо «этики абстиненции» нам нужна этика «неравнодушной ответственности» (Petzold)?
Требование абстиненции возвращает нас к Фрейду: «Лечение психоанализом должно, насколько это возможно, проводиться в условиях абстиненции». Абстиненция не только устраняет страх аналитика перед соблазнением и соблазненностью, но и поддерживает психоаналитическую убежденность в том, что осознание пациентом своих бессознательных желаний возможно только через переживание отсрочки и фрустрации желаний, что только гнет страдания, которое пациент испытывает, когда психотерапевт не исполняет его желания, побуждает его к лечению. На практике это означает, что аналитик не должен удовлетворять бессознательные желания своих пациентов, а должен лишь интерпретировать их и что он в процессе анализа обязан отстраняться от собственных желаний, не удовлетворять за счет пациента свои сексуальные или нарциссические потребности.
Мифологии абстиненции принадлежит и требование быть объективным и безличным аналитиком: эмоционально холодным, бесстрастным, никогда не испытывающим сочувствия, нейтральным и анонимным, непроницаемым, как зеркало. Аналитику следует скрывать свое мнение, молчать, не отвечать на вопросы пациента, он не должен ни принимать, ни дарить подарков. Ему следует «быть невыразительным интонационно, аффективно и экзистенциально и лишь выполнять свой профессиональный долг – интерпретировать. Он никогда не должен болеть, не должен быть слишком радостным или подавленным, должен быть воздержанным во всех отношениях» (Parin, 1987, S. 174).
Мы можем рассмотреть действенность психоаналитического метода в свете диалектического взаимодействия противоположностей – созидания и обнаружения смысла. Современная техника психоанализа состоит из двух противоположных элементов (Erma
Терапевтический сеттинг включает аналитические правила – «базовый принцип» свободного ассоциирования и «рабочий альянс», который соответствует принципу реальности в своей строго определенной временной и финансовой структуре и аналитической установке на абстиненцию. Это означает отказ от директивного влияния и активного вмешательства со стороны аналитика, то есть установку на «нейтральность».
Такая конфронтация с принципом реальности через интерпретации, строгий аналитический сеттинг, рабочий альянс и заповедь «говори, а не действуй» обеспечивают необходимые границы и могут привести к созиданию смысла. Второму элементу аналитической техники сегодня придается не меньшее значение. Для него характерна «центрированная на опыте переживания работа над отношениями», эмпатический «холдинг», то есть во главу угла ставится эмоциональный опыт, «встреча» двух людей, перенос и контрперенос, а также «бессознательные фантазии об отношениях». Поэтому сегодня психоаналитики смягчили изначально ригидную и отчуждающую абстиненцию. Сегодня они чаще «выборочно и экспрессивно» отвечают на вопросы пациента (Heigl-Evers, Heigl, 1988), то есть гибко выражают свои личные чувства, мысли и оценки, если это терапевтически оправдано. Кремериус говорит о модифицированной абстиненции и о ситуативном применении абстиненции. Этот второй элемент аналитической техники («материнская техника») был противопоставлен «отцовской».
«Материнский элемент» психоаналитической техники опирается на открытость, неструктурированность и размывание границ. Со стороны клиента есть свободное ассоциирование, а для терапевта это означает «свободно плавающее внимание» и эмпатичное, эмоционально теплое отношение к пациенту. Речь также идет о том, чтобы освободиться от жестких стереотипов и позволить течь внутреннему и внешнему опыту, не ограничивая его никакой цензурой, что указывает на аспект обнаружения смысла.
Неудивительно, что терапевты стали задаваться вопросом о смысле почти с самого появления классической инсайт-терапии с акцентом на интерпретациях и технике, а также с возникновением терапии эмоциональных переживаний. Терапия стала в большей мере ориентирована на межличностные отношения, в которых создается смысл.
Изначальное стремление к индифферентности и ригидное пуристское применение правила абстиненции позднее подвергалось резкой критике в психоаналитической литературе: высмеивались «аналитики с каменным лицом», страдающие от «аффективного атеросклероза» (Гринсон), и «игра в молчанку» (Стоун), и «закушетники» (Мозер). Губительная абстиненция психоанализа по отношению к социальным проблемам привела к тому, что, несмотря на вызов эмансипации, умалчивались смысл и бессмысленность политических событий. Впрочем, общественнополитически ангажированные психоаналитики особенно часто критиковали абстиненцию, а, например, Парин вообще призывал к отказу от нее. Он считал, что введение правила абстиненции сказалось на психоанализе «неблагоприятно, контрпродуктивно или даже пагубно» (Parin, 1987, S. 176), так как недоступность нейтрального аналитика искушает его властью, а также потому, что абстиненция теоретически узаконивает удовольствие от нарциссического всемогущества.
Мы все же считаем, что абстиненция как динамическое взаимодействие эмпатически принимающей близости и отграничивающей, конфронтирующей дистанцированности является частью терапевтического искусства при условии, что она применяется сознательно и ответственно, с внутренне усвоенной профессиональной этикой. Речь идет о том, чтобы уметь найти, с одной стороны, максимальную степень доверия и близости и, с другой стороны, необходимую безопасную дистанцию, без сексуальных и нарциссических злоупотреблений со стороны терапевта (Wirtz, 1994).
15
Прежде всего не навреди! (лат.).