Страница 115 из 127
Государство сокращает невостребованные койки, но для приведения коечного фонда в соответствие с федеральными нормативами этого мало. А можно ли востребованные койки сделать невостребованными? Не можно, а нужно!.. Пример: по плану хирургическое отделение МУЗ “Красавинская районная больница № 1” за год на 18 койках должны пролечить 570 человек при среднем пребывании больного на койке 10 дней. Это то же самое количество больных, которых раньше, до сокращений, отделение пролечивало на 30 койках. От сокращений отделений количество больных не уменьшается. Поэтому организаторы здравоохранения заставляют работать уже сокращенные отделения более интенсивно, уменьшая показатель среднего пребывания больного на койке на единицы, при этом план на пролеченных больных увеличивается в арифметической прогрессии. На практике, 10 койко-дней для хирургического отделения районной больницы означают, что отделение захлебывается в потоке реальных, а не “среднестатистических” больных, персонал сбивается с ног, часть больных откровенно не долечивается, развертываются нелегальные приставные койки, а план, если выполняется, то с трудом. Невыполнение плана на пролеченных больных означает, что отделение не заработало себе денег на зарплату и подлежит сокращению. При показателе 9 койко-дней и ниже план становится космическим и невыполнимым при любом количестве коек.
Фокус в том, что организаторы здравоохранения, сокращая коечную сеть, задают оставшимся койкам такой режим работы, что чисто физически такой план эти койки выполнить не могут. Самое ужасное то, что делается это осознанно, умышленно, что в результате подобного планирования отделения и больницы заведомо попадают в финансовую яму, а организаторы здравоохранения при этом получают научное обоснование дальнейшего сокращения коек… Способов посадить больницу в финансовую яму много. Если закон о доплатах до МРОТ не профинансирован, а необходимость доплат работникам до минимума возлагается на внутренние резервы больницы, которых нет, больница в финансовой яме. Если врач в отделении один и на период трудового отпуска ему замены нет, отделение на период отпуска закрывается, и план на пролеченных больных нужно выполнить за 10,5 месяца. А если врач уехал на очередную учебу, то план должен быть выполнен за 9,5 месяца… Мировой финансовый кризис все упростил. Например, наш Департамент здравоохранения вынужден просто объявить, что снижен муниципальный заказ, и в больницах летят койки, штаты, персонал, зарплата без всякого объяснения причин.
В здравоохранении на сокращенных койках устроена погоня за количеством, и на этом фоне заявления руководителей государства о необходимости повышения качества медицинского обслуживания кажутся полным бредом.
В здравоохранении должна быть профилактическая направленность. Но как это выражается в системе ОМС? Врач работает, получая зарплату по объемам. Принцип: “сколько принял — столько получил, но не выше нормы, установленной муниципальным заказом”. Поэтому в системе ОМС врач заинтересован в росте заболеваемости. Какая профилактика?..
Государство сажает все здравоохранение на объемы, которые само же и определяет, и тут же следуют фарисейские утверждения, что эти объемы чрезмерны, что нужно искать пути для их уменьшения, т. е. для дальнейшего сокращения коечной сети и разгона узких специалистов и персонала. Один из предлагаемых путей — организация во всех больницах приемно-диагностических отделений, где поступившие больные в течение 6-12 часов (?!) проходят полное обследование, по итогам которого будет приниматься решение о тактике дальнейшего лечения. Проблема в том, что диагностические койки не финансируются ни ОМС, ни бюджетом, они вообще висят в воздухе. Мысль обслужить 30-40% пациентов за счет внутренних резервов больницы, которых нет, очень здравая.
Существует мнение, что система ОМС спасла отечественное здравоохранение в 90-е годы. Чушь! Отечественное здравоохранение спасли кадры. И даже сейчас, если где-то что-то в муниципальном здравоохранении (а особенно на периферии) еще работает, то это работает не система ОМС, это дорабатывают свой срок кадры, оставшиеся в здравоохранении с советских времен. И когда эти люди уйдут, Национальный проект “Здоровье” тут же издаст громкий неприличный звук, напоминающий фальшиво сыгранную на пионерском горне джазовую композицию» [17].
Обратимся к рассуждениям влиятельных специалистов, разрабатывающих доктрины реформ. Ректор Российской академии народного хозяйства и госслужбы при Президенте РФ В. Мау изложил свои представления о том, как надо вести модернизацию здравоохранения в России [3]. Статья принципиально важная по трем причинам.
Во-первых, РАНХиГС — кузница кадров высшего эшелона власти, и программное выступление ее ректора приоткрывает тот «образ будущего», который закладывается в головы следующих поколений наших руководителей и чиновников. Надо знать их программное обеспечение, ведь жизнь населения России будет вписана в его рамки.
Как уже говорилось, представления о человеке в среде элиты несовместимы с представлениями большинства. В. Мау прояснил эти различия, надо в такие статьи вникать.
Во-вторых, В. Мау не просто излагает свои мысли об «улучшении» здравоохранения, он встраивает этот предмет в стратегическую концепцию модернизации. Судя по другим программным документам (например, [1]), предложенная в статье В. Мау стратегия хорошо отражает замысел российской модернизации. Статья излагает кредо влиятельной части элиты, ее символ веры. Рассмотрим основные утверждения рационально, пройдем по тезисам в порядке поступления.
В. Мау пишет: «В России всегда доверяли государственному университету, но частному врачу».
Тезис мифологический и даже странный. Что значит, что в России «всегда» доверяли частному врачу? И кто доверял, какой процент населения, чтобы представлять это «доверие» как всеобщую социальную норму в России? И почему же эти частные врачи, которым якобы так доверяла вся Россия, мирились с таким высоким уровнем детской смертности — 425 умерших на 1 тыс. родившихся в 1897 г.? Ведь причины такой смертности были тривиальными, томографов не требовалось. Может, врачей почти не было? И почему к середине 1920-х гг., сразу после создания государственной системы здравоохранения, младенческая смертность снизилась так резко, что средняя ожидаемая продолжительность жизни сразу выросла на 12 лет (в Европейской части СССР)?
Трудно поверить, что человек, занимающий пост ректора, не знает, что большинство жителей дореволюционной России не имело доступа к врачебной помощи! В России просто не было той общности «частных врачей», которым население могло верить или не верить, сравнивая их с «государственными». А когда стала возникать сеть больниц, врачи в них были земскими, а не частными, а затем — советскими государственными.
Как же видит В. Мау главные проблемы здравоохранения в нынешней России в среднесрочной перспективе? Видит так странно, что просто ставит читателя в тупик: «При обсуждении принципов функционирования и реформирования современного здравоохранения можно выделить две ключевые проблемы. Во-первых, быстро растущий интерес образованного человека к состоянию своего здоровья. Во-вторых, асимметрия информации».
Что это такое? Население больно, иммунитет подорван стрессом, идет деградация остатков советского здравоохранения, огромное «социальное дно» лишилось доступа к медицинской помощи (нищие, бездомные и беспризорники не регистрируются по месту жительства и не имеют полиса). Выводы социологов ясны и понятны: «Боязнь потерять здоровье, невозможность получить медицинскую помощь даже при острой необходимости составляют основу жизненных страхов и опасений подавляющего большинства бедных».
Это — экзистенциальная проблема практически для всего населения, которое страдает при виде бедствия соотечественников и от своей беспомощности помочь им — а нам выдают какие-то туманные намеки насчет «растущего интереса образованного человека к здоровью» и «асимметрии информации».