Записки врача

Если думать только о каждом данном больном, то иное отношение к делу и невозможно. Тот же путешественник – проф. А. С. Таубер, – рассказывая о немецких клиниках, замечает: «Громадная разница в течении ран наблюдается в клиниках между ампутациями, произведенными молодыми ассистентами, и таковыми, сделанными ловкой и опытной рукой профессора; первые нередко ушибают ткани, разминают нервы, слишком коротко урезывают мышцы или высоко обнажают артериальные сосуды от их влагалищ, – все это моменты, неблагоприятные для скорого заживления ампутационной раны».

Но нужно ли приводить еще ссылки в доказательство истины, что, не имея опыта, нельзя стать опытным оператором? Где же тут выход? С точки зрения врача можно еще примириться с этим: «все равно, ничего не поделаешь». Но когда я воображаю себя пациентом, ложащимся под нож хирурга, делающего свою первую операцию, – я не могу удовлетвориться таким решением, я сознаю, что должен быть другой выход во что бы то ни стало.

На один из таких выходов указал еще в тридцатых годах известный французский физиолог Мажанди. «Хороший хирург анатомического театра, – говорит он, – не всегда будет хорошим госпитальным хирургом. Он каждую минуту должен ждать тяжелых ошибок, прежде чем приобретет способность оперировать с уверенностью. Способность эту будет в состоянии дать ему только долгая практика, тогда как он должен был бы приобрести ее с самого начала, если бы его образование было лучше направлено. Больше всего в этом виноват способ обучения, который и до настоящего времени практикуется в наших школах. Учащиеся переходят непосредственно от мертвой природы к живой, они принуждены приобретать опытность на счет гуманности, на счет жизни себе подобных. Господа! Прежде чем обращаться к человеку, – разве у нас нет существ, которые должны иметь в наших глазах меньше цены и на которых позволительно применять свои первые попытки? Я бы хотел, чтобы в дополнение к медицинскому образованию у нас требовалось уменье оперировать на живых животных. Кто привык к такого рода операциям, тот смеется над трудностями, перед которыми беспомощно останавливается столько хирургов».

Этот совет Мажанди очень легко исполним; тем не менее и до настоящего времени он нигде не применяется. Изобретая какую-либо новую операцию, хирург большею частью проделывает ее предварительно над животными. Но, сколько я знаю, нигде в мире нет обычая, чтобы молодой хирург допускался к операции на живом человеке лишь после того, как приобретет достаточно опытности в упражнениях над живыми животными. Да и где уж требовать этого, когда далеко не всегда операциям на живом человеке предшествует достаточная подготовка даже в операциях на трупе. В тридцатых годах хирург, занимавшийся анатомией, вызывал пренебрежительный смех. Вот как, напр., отзывался профессор хирургии Диффенбах о молодом французском хирурге Вельпо: «это какой-то анатомический хирург». «По мнению Диффенбаха, – говорит Пирогов, – это была самая плохая, рекомендация для хирурга».

Так было в тридцатых годах, а вот что сообщает о современных хирургах уже упомянутый выше профессор А. С. Таубер: «В Германии обыкновенно молодые ассистенты хирургических клиник учатся оперировать не на мертвом теле, а на живом. Никто не станет отрицать того, что живая кровь, струящаяся под ударом ножа, или содрогание живых мышц во время оперирования развивают в молодом операторе смелость, находчивость и уверенность в своих действиях; но, с другой стороны, я думаю, не подлежит никакому сомнению, что такое упражнение неопытной руки в операциях на живом – негуманно и несогласно с задачами врача вообще».

Мне думается, что только самое строгое и систематическое проведение в жизнь правила, рекомендованного Мажанди, могло бы хоть до известной степени спасти больных от необходимости платить своей кровью и жизнью за образование искусных хирургов. Но все-таки это лишь до известной степени. Когда можно признать хирурга «достаточно» опытным? Где для этого граница?

В 1873 году, на вершине своей славы и опытности, Бильрот писал одной своей старой знакомой: «У меня много оперированных и еще больше таких, которых предстоит оперировать; они занимают все мои мысли; из года в год увеличивается их число, бремя становится все тяжелее и тяжелее. Час назад я ушел от одной славной женщины, которую я вчера оперировал, – страшная операция… Каким взглядом смотрела она на меня сегодня вечером! «Останусь я жива?» Я надеюсь, она останется жива, но наше искусство так несовершенно! Столетие все увеличивающегося знания и опытности хотел бы я иметь за собою, – тогда, может быть, я мог бы кое-что сделать, Но так, как теперь, – успехи наши подвигаются довольно медленно, и – ро немногое, чего достигает один, так трудно передать другим! Получающий должен самое важное сделать сам».

Хирургия есть искусство, и, как таковое, она более всего требует творчества и менее всего мирится с шаблоном. Где шаблон, – там ошибок нет, где творчество, – там каждую минуту возможна ошибка. Долгим путем таких ошибок и промахов и вырабатывается мастер, а путь этот лежит опять-таки через «горы трупов»… Тот же Бильрот, молодым доцентом хирургии, писал своему учителю Бауму об одном больном, которому Бильрот произвел три раза в течение одной недели насильственное вытяжение ноги, не подозревая, что головка бедра переломлена. «Действие вытяжения на воспаленные части оказалось, понятно, чрезвычайно гибельным; наступила гангрена и смерть… Случай был для меня очень поучителен, потому что он, как и многие другие, научил меня, чего не должно делать. Но это, разумеется, entre nous».[6]

Яркую картину процесса выработки опытности дал Пирогов в своих нашумевших «Анналах Дерптской хирургической клиники», изданных на немецком языке в конце тридцатых годов. С откровенностью гения он рассказал в этой «исповеди практического врача» о всех своих ошибках и промахах, которые он совершил во время заведования клиникою. То, о чем другие решались сообщать лишь в частных письмах, «entre nous», – Пирогов, ко всеобщему смущению и соблазну, оповестил на весь мир. Картина, нарисованная им, получилась потрясающая.

Да, это все уж совершенно неизбежно, и никакого выхода отсюда нет. Так оно и останется: перед неизбежностью этого должны замолкнуть даже терзания совести. И все-таки сам я ни за что не согласился бы быть жертвой этой неизбежности, и никто из жертв не хочет быть жертвами… И сколько таких проклятых вопросов в этой страшной науке, где шагу нельзя ступить, не натолкнувшись на живого человека!

VII

В 1886 году бухарестский профессор Петреску предложил лечить крупозное воспаление легких большими (раз в десять больше принятых) дозами наперстянки. По его многолетним наблюдениям, смертность при таком лечении с 20–30 % понижалась до 3 %, болезнь обрывалась и исчезала, «как по мановению волшебного жезла». Доклад Петреску о его способе, сделанный им в Парижской медицинской академии, обратил на себя общее внимание, – сообщенные им результаты действительно были поразительны. Способ стали применять другие врачи – и в большинстве случаев остались им очень довольны.

Я заведовал в то время палатою, где лежали больные крупозною пнеймонией. Прельщенный упомянутыми сообщениями, я, с согласия старшего ординатора, решил испробовать способ Петреску. Только что перед этим я прочел в «Больничной газете Боткина» статью д-ра Рехтзамера об этом способе. Хотя он и находил надежды Петреску несколько преувеличенными, но не отрицал, что некоторые из его больных выздоровели именно только благодаря примененному им способу Петреску; по мнению автора, способ этот можно бы рекомендовать как последнее средство в тяжелых случаях у алкоголиков и стариков. «Ни в одном из моих случаев, – прибавлял д-р Рехтзамер, – я не мог констатировать смерти больного в зависимости от отравления наперстянкой».

В мою палату был положен на второй день болезни старик-штукатур; все его правое легкое было поражено сплошь; он дышал очень часто, стонал и метался; жена его сообщила, что он с детства сильно пьет. Случай был подходящий, и я назначил больному наперстянку по Петреску.