Страница 8 из 110
Но и такая оседлость по убеждению предполагает уверенность в том, что люди могли бы переместиться, если бы захотели, в географическом, социальном или в обоих измерениях сразу. Имеет значение именно свобода выбора и убежденность, что никто не властен тебя ограничивать или помыкать тобой. Поэтому контрастирующие символы — владения, положения, одинаковости и выбора, изменения, вызова — становятся для всех важными. В зависимости от непосредственной обстановки эти символы могут обернуться благом или злом. Для нашего морского пехотинца оружие сделалось символом падения его семьи и представляло все те скверные, совершаемые в гневе поступки, которых он решил себе не позволять. Таким образом, снова три одновременных процесса, вместо того чтобы поддерживать друг друга, по-видимому, взаимоусугубили присущие им опасности.
(1) Группа. Эти солдаты как группа с определенной идентичностью в вооруженных силах США испытывали необходимость успешно овладеть положением. Вместо этого недоверие командованию вызвало панический ропот. Наш санитар сопротивлялся панике, на которую вряд ли мог не обратить внимания, благодаря защитной позиции столь часто занимаемой им в жизни — позиции спокойного и терпимого руководителя детей.
(2) Организм нашего пациента боролся за сохранение гомеостаза под воздействием подпороговой паники и проявлений острой инфекции, но был внезапно выведен из строя сильной лихорадкой. Вопреки этому морской пехотинец держался из последних сил благодаря «убеждению», что мог «справиться со всем».
(3) Эго пациента. Под тяжким бременем групповой паники и нарастающей лихорадки, которым санитар вначале не собирался уступать, его душевное равновесие было нарушено из-за утраты внешней поддержки внутреннего идеала; те самые командиры, которым он доверял, приказали ему (или он так думал) нарушить символическую клятву, служившую весьма ненадежной основой самоуважения. Несомненно, случившееся открыло шлюзы инфантильным побуждениям, которые он так строго удерживал в состоянии напряженного ожидания. Ибо при всей его стойкости только часть личности этого человека была подлинно зрелой, тогда как другая часть поддерживалась рухнувшими теперь подпорками. В таких условиях он не мог вынести бездеятельности под бомбежкой, и что-то в нем слишком легко уступило предложению эвакуироваться. В этот момент ситуация изменилась, поскольку появились новые осложнения. Будучи эвакуированными солдаты чувствовали себя как бы бессознательно обязанными продолжать страдать, причем телесно, чтобы оправдать собственную эвакуацию, не говоря уже о последующем увольнении в отставку, которую часть из них никогда не могла бы себе простить под предлогом «какого-то там невроза».
После первой мировой войны резко возросло значение невроза компенсации, то есть невроза, бессознательно затягиваемого с целью обеспечить непрерывную финансовую помощь. Опыт второй мировой войны потребовал понимания того, что можно было бы назвать неврозом сверхкомпенсации, то есть бессознательным желанием продолжать страдать, чтобы психологически с избытком компенсировать свою слабость, вынудившую подвести других; ибо многие из тех, кто стремился уйти от действительности, были более преданными людьми, чем сами о том подозревали. Наш совестливый санитар тоже неоднократно испытывал, как его голову «прошивала» мучительная боль всякий раз, когда он выглядел определенно лучше, или, точнее, когда он сознавал, что какое-то время чувствовал себя хорошо, не обращая на это внимания.
Мы с достаточной уверенностью могли бы сказать: морской пехотинец не подорвал бы здоровье таким специфическим образом, если бы за этим не стояли известные обстоятельства войны и боя; так же, как большинство докторов не сомневалось бы в том, что у маленького Сэма не могло быть судорожных припадков такой тяжести без «соматической податливости». Однако в обоих случаях главной психологической и терапевтической задачей остается понять, как эти комбинированные обстоятельства ослабили центральную защиту и какое специфическое значение репрезентирует наступившее в результате расстройство.
Признаваемые нами комбинированные обстоятельства есть совокупность симультанных изменений в организме (изнурение и лихорадка), эго (нарушение идентичности эго) и окружающей среде (групповая паника). Такие изменения усугубляют друг друга, когда травматическая внезапность в одном ряду изменений выставляет невыполнимые требования уравновешивающей силе двух других, или когда конвергенция главных тем придает всем изменениям выраженную общую специфичность. Мы наблюдаем подобную конвергенцию в истории болезни Сэма, где проблема враждебности поднялась до критической отметки одновременно в его окружении, стадии созревания, соматическом состоянии и защитных механизмах эго. И болезнь Сэма, и болезнь морского пехотинца продемонстрировали еще одну опасную тенденцию, а именно, повсеместность изменений — состояния, встречающегося в тех случаях, когда слишком многим опорам грозит опасность во всех трех сферах одновременно.
Мы показали два человеческих кризиса, чтобы проиллюстрировать в общем и целом клиническую точку зрения. Обсуждение связанных с ними закономерностей и механизмов займет бОльшую часть этой книги. Представленные выше истории болезни нельзя назвать типичными; в повседневной работе клинициста очень мало заболеваний демонстрируют столь драматические и ясно очерченные «истоки». Но даже эти «истоки» фактически не обозначали начало расстройства наших пациентов. Они обозначали только важные моменты концентрированного и репрезентативного случая. Однако мы не слишком отступили от клинической, да и исторической традиции, когда в целях демонстрации выбрали истории болезни, которые ярко высвечивают принципы, управляющие ходом событий в рядовых случаях.
Эти принципы можно выразить в дидактической формулировке. Релевантность данного пункта в истории болезни (фактора в заболевании) производна от релевантности других пунктов (факторов), которым он придает релевантность и из которых, благодаря этому вкладу, черпает дополнительное значение. Чтобы понять конкретный случай психопатологии, вы принимаетесь изучать любое множество наблюдаемых изменений, кажущихся самыми податливыми либо потому, что они имеют влияние на обнаруженный симптом, либо потому, что вы уже усвоили методологический подход именно к этому определенному набору факторов, — будь они соматическими изменениями, трансформациями личности или сопряженными социальными сдвигами. Откуда бы вы ни начали, вам придется еще дважды начинать заново. Если начнете с организма, то будет необходимо узнать, какое значение изменения в организме имеют в других процессах и насколько отягчающим это значение (в разных процессах) оказывается для стремления организма к восстановлению. Чтобы действительно разобраться в этом, нужно будет, не опасаясь излишнего дублирования, заново ознакомиться с имеющимися данными и начать, скажем, с отклонений в процессе эго, соотнося каждый пункт со стадией развития и состоянием организма, а также с историей социальных связей пациента. Это, в свою очередь, неизбежно влечет за собой третью форму реконструкции, а именно, реконструкцию истории семьи пациента и тех перемен в социальной жизни, которые, с одной стороны, получают значение в результате соматических изменений и развития эго, а с другой — придают значение двум последним процессам. Иначе говоря, когда невозможно достичь простой упорядоченной последовательности и причинной цепи с четко локализованным и ограниченным началом, лишь «тройная бухгалтерия» (или, если хотите, методичное кружение) постепенно может прояснить релевантность и релятивность всех известных данных. И то, что даже такой путь не всегда заканчивается ясной патогенетической реконструкцией и обоснованным прогнозом, прискорбно не только для эффективности нашего послужного списка, но и для наших терапевтических усилий; ибо мы должны быть подготовлены к тому, чтобы не только понимать, но и влиять на все три процесса одновременно. А это значит, что в нашей лучшей клинической работе (или в лучшие ее моменты) нам не до усердных размышлений над всеми имеющими место соотношениями, и не до точных формулировок, в каких мы, вероятно, могли бы их представить на научной конференции или в медицинском заключении. Мы должны воздействовать на них по мере того, как присоединяемся к ним сами.