Справочник окулиста

Для исследования проходимости слезы через слезный мешок и слезоносовой канал необходимо через 5 мин после закапывания красящего вещества предложить больному высморкаться в марлю. Если проходимость не нарушена, краска окажется на марле.

Для исследования содержимого слезного мешка большим пальцем одной руки следует оттянуть нижнее веко, пока станет видимой слезная точка; большим пальцем другой руки нащупать тяж сухожилия круговой мышцы у внутреннего угла края глазной щели и надавить на него, постепенно продвигая палец между спинкой носа и внутренней спайкой век.

В нормальном состоянии слезный мешок не содержит слезы и при надавливании на его область из слезных точек ничего не выделяется.

Если слезная жидкость задерживается, накапливается в слезном мешке и не может пройти из него в нос, или вследствие воспаления слезного мешка жидкость выйдет через слезные точки.

ОСМОТР ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА

Оценивают состояние глазного яблока в целом: его отсутствие (анофтальм), западение (энофтальм), выстояние из глазницы (экзофтальм), отклонение в сторону от точки фиксации (косоглазие), увеличение (буфтальм) или уменьшение (ми-крофтальм), покраснение (воспалительные заболевания или офтальмогипертензия), желтоватая (гепатит) или голубоватая (синдром Вандер-Хуве либо синдром голубых склер) окраска, а также состояние орбиты: деформация костных стенок (последствие травмы), наличие припухлости и дополнительной ткани.

Необходимо учитывать, что заболевание органов зрения характеризуется большим многообразием и своеобразием клинических проявлений. Для их распознавания необходим внимательный осмотр как здорового, так и больного глаза. Исследование проводят в определенной последовательности: вначале оценивают состояние вспомогательных органов глаза, затем осматривают его передний и задний отделы. При этом всегда начинают с осмотра и инструментального исследования здорового глаза.

Исследование орбиты и окружающих ее тканей начинают с осмотра. В первую очередь осматривают окружающие глазницу части лица. Особое внимание – на положение и подвижность глазного яблока, изменение которых может служить косвенным признаком патологического процесса в орбите (опухоль, киста, гематома, травматическая деформация).

О величине глазного яблока, поскольку речь идет о фронтальном диаметре, легко судить при обращенном прямо вперед взоре. Изменение переднезадней оси обнаруживается при сильном вороте глаза в сторону носа: при удлинении ее экваториальная область бывает очень жесткой, при укорочении – сильно выпуклой. Если удлиняется переднезадняя ось глаза, форма его из шаровидной становится удлиненной. При мик-рофтальме, субатрофии и атрофии глазное яблоко уменьшено, а при сопровождающем атрофию снижении внутриглазного давления, благодаря давлению на склеру с четырех сторон прямых мышц глазное яблоко принимает приблизительно квадратную форму.

Под положением глаза понимают место, занимаемое им в глазнице. Следует обратить внимание, расположено ли глазное яблоко в центре костного кольца орбиты или же смещено, выпячено или расположено глубоко в орбите. При правильном положении глаза центр роговицы находится в центре окружности костного орбитального края и глазной щели. Атрофия жировой клетчатки орбиты при сильном общем исхудании приводит к двустороннему западению глазных яблок в орбиту. При выпадении функции симпатического нерва наряду с сужением зрачка и глазной щели также наблюдается запа-дение глазного яблока в глазницу – эндофтальм (синдром Горнера). При увеличении содержимого орбиты позади глаза (тромбоз орбитальных вен и т. п.), при базедовой болезни наблюдается выпячивание глазного яблока вперед – экзофтальм.

Степень выпячивания может быть различной – от чуть заметного, едва уловимого глазом, до значительного, а в тяжелых случаях глазное яблоко может быть совсем вывихнуто из орбиты и ущемлено между веками.

Отклонение глаза по вертикали или горизонтали называется косоглазием. Проверяют подвижность глазных яблок, объем их движения, предлагая больному следить за объектом (например, за рукой врача). Руку перемещают вверх, вниз, влево, вправо и по двум диагоналям. Голова пациента должна быть неподвижна. Таким образом диагностируют паралич или парез глазодвигательных мышц. Затем исследуют конвергенцию: больного просят смотреть на кончик пальца, который постепенно приближается к глазам строго по середине линии. В норме зрительные линии сходятся в точке фиксации.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экзофтальмометрия– оценка степени выстояния (запа-дения) глазного яблока из костного кольца орбиты. Исследование проводят с помощью зеркального экзофтальмометра Гертеля, который представляет собой градуированную в миллиметрах горизонтальную пластинку, с каждой стороны которой имеется по два перекрещивающихся под углом 45° зеркала. Прибор плотно приставляют к наружным дугам обеих орбит. При этом в нижнем зеркале видна вершина роговицы, а в верхнем – цифра, указывающая расстояние, на которое изображение вершины роговицы отстоит от точки приложения. Обязательно учитывают базис – расстояние между наружными краями орбиты, при котором производилось измерение, что необходимо для проведения экзофтальмометрии в динамике. В норме выстояние глазного яблока из глазницы составляет 14–19 мм, а асимметрия в положении парных глаз не должна превышать 1–2 мм. Необходимые замеры выстояния глазного яблока могут быть проведены и с помощью обычной миллиметровой линейки, которую приставляют строго перпендикулярно к наружному краю глазницы, при этом голова пациента повернута в профиль. Величину выстояния определяют по делению, которое находится на уровне роговицы.

Орбитотонометрия – определение степени смещаемости глазного яблока в орбите или сжимаемости ретробульбарных тканей. Метод позволяет дифференцировать опухолевый и неопухолевый экзофтальм. Исследование проводят с помощью специального прибора – пьезометра, который состоит из перекладин с двумя упорами (для наружного угла орбиты и спинки носа), и собственно динамометра с набором сменных грузчиков, устанавливаемого на глаз, покрытый контактной рого-вичной линзой. Орбитотонометрию выполняют в положении лежа после предварительной капельной анестезии глазного яблока раствором дикаина. Установив и зафиксировав прибор, приступают к измерению, последовательно увеличивая давление на глазное яблоко (50, 100, 150, 200 и 250 г), величину смещения глазного яблока (в миллиметрах) определяют по формуле:

Уш = Ео – Еп,

где Уш – смещение глазного яблока при репонирующем усилении п;

Ео – исходное положение глазного яблока;

Еп – положение глазного яблока после репонирующего усилия п.

Нормальное глазное яблоко при увеличении давления на каждые 50 г репонирует приблизительно на 1,2 мм. При давлении 250 г оно смещается на 5–7 мм.

Стратометрия – измерение угла отклонения косящего глаза. Исследование проводят с использованием различных методов, как ориентировочных – по Гиршбергу и Лоуренсу, так и достаточно точных – по Головину. Метод Гиршберга: врач, приложив ручной офтальмоскоп к своему глазу, просит больного смотреть в отверстие офтальмоскопа и наблюдает за положением световых рефлексов на роговицах обоих глаз пациента с расстояния 35–40 см. О величине угла судят по смещению рефлекса от центра роговицы косящего глаза по отношению к зрачковому краю радужки и лимбу при средней ширине зрачка 3–3,5 мм. При сходящемся косоглазии ориентируются по наружному краю зрачка, а при расходящемся – по внутреннему.

Исследование роговицы, передней камеры, радужной оболочки и зрачка проводится методом бокового или фонального освещения. Метод предназначен для выявления тонких изменений в переднем отделе глазного яблока. Исследование производят в затемненной комнате. Источник света (электролампу) устанавливают на уровне глаз исследуемого, слева и несколько впереди от него на расстоянии 40–60 см. При помощи двояковыпуклой линзы в 20 дптр собирают падающие на исследуемый глаз лучи в конический пучок, вершину которого направляют на подлежащую исследованию часть глаза. Этот способ называют также фокальным освещением, так как освещаемый участок глаза при этом находится в фокусе. Если фокусное расстояние линзы известно, легко найти расстояние, на котором надо держать линзу от исследуемого глаза (например, 5 см при линзе +20 дптр). Если же фокусное расстояние линзы неизвестно (неизвестно, чему равна ее оптическая сила), лучше сначала вплотную приблизить ее к исследуемому глазу, а потом постепенно отодвигать, пока исследуемый участок глаза не окажется в фокусе. Исследуемый участок выделяется при этом особенно отчетливо, так как на нем концентрируется много света, а окружающие участки освещены мало. Чтобы не дрожала рука и не смещался фокус, необходимо руку, которая держит освещающую линзу, фиксировать, опираясь мизинцем правой руки на скуловую кость при осмотре левого глаза или на спинку носа или лоб при осмотре правого глаза. При осмотре правого глаза голову исследуемого поворачивают в сторону от источника света. Для обнаружения более тонких изменений фокально освещенные места рассматриваются через другую линзу (13–16 дптр), которую держат в левой руке. Вместо второй линзы можно пользоваться бинокулярной лупой. Чтобы получить наиболее яркое фокальное освещение, линза должна находиться от глаза на расстоянии ее главного фокуса, т. е. 8 и 5 см соответственно. Осмотр нужно проводить под возможно большим углом к лучам, направленным в глаз. Освещенный участок глаза хорошо виден на фоне остальных затемненных его участков, этот резкий контраст дает возможность выявить малейшие изменения. Правильно пользуясь этим методом, можно постепенно осветить все отделы переднего отрезка глаза как по плоскости, так и по установлению фокуса на различную глубину.