Страница 2 из 8
Сегодня стали доступными многие диагностические методы: ультразвук, томография, эндоскопия и прочие. И подтверждается циничное выражение врачей: «Был бы человек, а болезнь найдется!». Действительно, пришел человек к врачу с одним, например, после УЗИ выходит бледный: и в почке камень, и в печени киста, и полип в желчном пузыре! А ведь не болит ничего, ходил и не знал, а теперь-то что делать? Это, кстати, одна из проблем всеобщей диспансеризации – случайные находки, с которыми неясно, что потом делать.
Именно поэтому на Западе перечень параметров, которые должны проверяться при диспансеризации, ограничен и строго регламентируется. Прицельно ищут то, что при исправлении предотвратит болезнь, например, полип толстой кишки или начальное повышение сахара. А что толку всем делать УЗИ печени или почек, если реальную проблему находят у одного из тысячи, а у 50% остальных обнаружатся изменения, которые не имеют ясной клинической значимости.
Как старая история про чемодан без ручки: и нести неудобно, и бросить жалко! Без внимания уже не оставишь, каскад дальнейших исследований может привести только к расходам и, главное, поселит вечную тревогу у пациента: «Так что же у меня такое?». Недаром врачи бьют тревогу: необоснованные исследования нарастают как снежный ком и при последнем анализе в США составили аж 30% от общего количества! И вот начинается: «У меня случайно обнаружили…».
1. Узел в лёгких
Это частая ситуация именно в нашей стране, потому как флюорография и рентгенография органов грудной клетки в России проводятся при диспансеризации, а в Америке – нет. Оно и понятно: мы ищем не рак легкого, а туберкулез, который у нас составляет 68 случаев на 100 000 населения, а у них – всего 4! И вот туберкулез не нашли, а обнаружили единичный узел в легком. Ситуация встречается в 6% случаев! Что делать? Это может быть безобидное образование, а может – и периферический рак легкого!
В первую очередь не нужно паниковать. Если вы не курите, то шанс онкологии легких минимальный: в 90% случаев рак легкого – это болезнь курильщиков! Если курите, то дальнейшая тактика зависит от дополнительных факторов риска, размеров узла и его характеристик. Даже в случаях высокого риска статистически доказано, что почти 90% узлов имеют доброкачественный характер. Но с раком легкого шутки плохи: это ведущая причина смерти от онкологических заболеваний как у мужчин, так и у женщин! Женщины страдают раком груди значительно чаще, но его сегодня довольно успешно лечат. С раком легкого всё сложнее… Например, одна из его разновидностей, мелкоклеточный рак, на момент выявления оперативному лечению уже не подлежит – только химио– и лучевая терапия. Итак, алгоритм действий при случайно выявленном узле в лёгких следующий (см. Приложение).
1. Оценить риски
Это курение, курение, и еще раз курение! Нет безопасной формы курения! Доказано, что и сигареты, и сигары, и трубки, и даже жевательный табак вызывают не только рак легких, но и онкологию полости рта (тоже не сахар). У некурящих выясняют насчет факта вторичного курения: курят ли супруг или коллеги. Такое вторичное, или пассивное, курение является официально признанным канцерогенным фактором.
• Стаж курения. Особенно опасно, если он составляет более 15 лет, причем чем большее количество сигарет вы выкуриваете, тем больше риски. Если вы бросили курить, риск заболеть остается еще долгие годы и окончательно нивелируется лет через 10-15! И все равно риск в два раза выше, чем у тех, кто никогда не курил!
• Возраст. С годами шанс заболевания становится выше, у курильщика опасная черта проходит по 35 годам!
• Факторы окружающей среды и профессиональной деятельности.
Профессиональный контакт с углем, асбестом, радоном, облучение (помните о вреде частых компьютерных томографий; все эти «доктор, у меня спина болит, давайте просветим, что у меня там» – могут плохо кончиться). Небезопасны печное отопление, мангалы: для поваров восточной кухни это профвредность…
• Наследственность. Ни один вид онкологии не является исключением: вирусы, никотин, другие канцерогены у кого-то вызывают болезнь, а у кого-то нет, очень важна генетическая предрасположенность!
• Наличие характерной симптоматики: кашель, одышка, снижение массы тела. На ранних стадиях ожидать развернутой симптоматики не приходится, но настороженность должна быть.
2. Характеристики узла
В первую очередь это размер: больше или меньше 8 мм. Далее у рентгенологов есть свои критерии, как они выглядят, нам же важен 3-й критерий: растет ли узел?
Результат: если риск маленький, например пациент – 30-летний человек, который никогда не курил, и размер узла меньше 8 мм, то повторяют компьютерную томографию, не рентгенографию! Тут уж нечего облучение считать: когда надо, тогда надо – через год, а потом еще раз через год. Узел не вырос – и забыли!
Другая история, если риск средний: человек моложе 35 лет, с не очень большим стажем курения, при этом узел также менее 8 мм. Здесь наблюдение более плотное: через 3, 6, 9, 12 и 24 месяца. Если узел у такого пациента больше 8 мм, то поступают по-другому: проводят позитронно-эмиссионную томографию (очень высокотехнологичный метод, мало где доступный) и пункционную биопсию.
Если риск высокий (пациент старше 35 лет и курильщик со стажем) и узел большой, больного отправляют на операцию, во время которой биопсия показывает, что к чему.
Но это случайно найденные узлы. Что же насчет направленного скрининга на раннее выявление рака легких? Многолетний анализ всех данных обусловил единодушное мнение всех медицинских сообществ пульмонологов и онкологов: обычная рентгенография (которую у нас по-простому называют рентгеном) для этого не подходит. Исследование выбора: компьютерная томография с низкой лучевой нагрузкой, но не всем. Статистика показывает, что польза такого подхода перевешивает возможный вред (а он есть: то же облучение, случайные находки, которые влекут каскад ненужных исследований, а то и операций) только у курильщиков со стажем. Сейчас, правда, на подходе и другие методы скрининга: исследования мокроты и даже анализ крови – опять-таки с «лучшими» результатами у курильщиков. Медицинские сообщества резонно замечают: «Мы тратим колоссальные усилия и ресурсы, чтобы предотвратить печальный исход, вы же можете сделать это сами, бросив курить, еще и в плюсе останетесь!»
...
Заметки на полях
Недавно в Израиле я посетил клинику, а заодно решился наконец на расширенное обследование: анализы делаю регулярно, но наличие факторов риска для развития болезни сердца как-то тревожило. А тут возможность провести «бескровную» коронарографию: посмотреть состояние сосудов сердца на мощном компьютерном томографе по специальной методике. Сделал. Через некоторое время доктор зовет меня в кабинет и говорит: «Сильно беспокоиться не надо, но проблемы есть… – показывает на экран: вот ваша правая коронарная артерия – все чисто, вот огибающая – тоже чисто, а вот тут»… – разворачивает изображение, и я вижу, что основная артерия, питающая сердце, почти полностью забита. «Да, вот здесь проблемы», – говорит доктор и продолжает что-то объяснять. А я, в ступоре от такой новости, продолжаю смотреть на экран, перебирая в голове, где и когда мне делать операцию на сердце. И вдруг замечаю, что вверху на снимке стоит ДРУГАЯ ФАМИЛИЯ! Я постучал по плечу доктора, который продолжал что-то ворковать, и сказал:
– Эй, доктор, я ведь не Шульц.
– Да? – удивился доктор, – А кто же?
– Я Мясников!
– А… Ну и слава Богу! – отреагировал он. – Вот ваши снимки, у вас все хорошо!
2. Камни желчного пузыря
При нынешней доступности УЗИ камни желчного пузыря как случайная находка встречаются очень часто. Несколько лет назад обследовали все взрослое население одного небольшого итальянского городка и выявили бессимптомные камни почти у каждого десятого! И что прикажете делать? Оперировать всех подряд? В России подход до сих пор именно такой – будто мы самые богатые!