Страница 9 из 74
Вместе с тем следует знать о способности вакцинального вируса длительно циркулировать среди непривитых людей, восстанавливая при этом «дикие» свойства. Следовательно, крайне необходима поголовная вакцинация и осторожное обращение с вирусной вакциной. При наличии абсолютных противопоказаний к введению «живой» вакцины целесообразно воспользоваться инактивированной (ИПВ).
Ликвидация полиомиелита в нашей стране обнажила необходимость повышенного внимания к острым вялым параличам у детей. Хотя основной причиной их развития является полиомиелит, параличи у детей могут возникать при острой инфекционной миэлопатии, инфекционной полинейропатии. К примеру, в Москве ежегодно регистрируется 13–18 таких случаев. Хотя эти параличи, в отличие от полиомиелита, заканчиваются относительно благоприятно и чаще всего полным выздоровлением, под их маской не исключается возможность проникновения и «дикого» вируса полиомиелита. Вот почему при каждом случае острого вялого паралича тщательному и прежде всего – срочному вирусологическому исследованию подвергаются выделения кишечника в первые дни заболевания.
Подтверждением диагноза острого вялого паралича служат отсутствие «дикого» вируса полиомиелита, привитость детей, отсутствие температуры, менингеальных симптомов и др. При выявлении острого вялого паралича необходимо немедленно сообщить об этом в центр государственного эпидемиологического надзора и незамедлительно организовать всестороннее обследование.
Это инфекционное вирусное заболевание в прежние времена, при отсутствии антибиотиков и вакцин, приводило к летальности в 25–40 % случаев, что в условиях 100 % восприимчивости определяло поголовную заболеваемость и гибель значительной части заболевших детей. Не случайно корь называли «детской чумой». Использование антибиотиков снизило летальные исходы от осложнений (пневмония и др.), однако угроза жизни и здоровью детей сохранялась. Только создание живой коревой вакцины (ЖКВ) позволило радикально повлиять на заболеваемость детей корью. Вакцина – отечественная, высокого качества. Ее отличительная особенность – температурная нестабильность, поэтому должны неукоснительно соблюдаться требования «холодовой цепи», когда на всех этапах ее следования (от производителя до ребенка) она должна содержаться в среде при температуре от +2 до +4 °C. В противном случае разрушаются иммуногенные свойства вакцины и она не обеспечивает должный защитный эффект.
Следует учитывать и другие моменты. Например, ЖКВ можно вводить только через 3 месяца после переливания крови или ее препаратов, так как они содержат противокоревые антитела, которые циркулируют до 3 месяцев и способны разрушить антигены живой коревой вакцины. ЖКВ обычно не вводится и детям первого года, так как до 3 месяцев сохраняется материнский (трансплацентарный) иммунитет, а в последующие месяцы у ребенка еще снижена способность к созданию стойкого противокоревого иммунитета. Поэтому иммунизация ЖКВ проводится, как правило, в годовалом возрасте. Однако следует знать, что дети первого года, особенно второго полугодия, восприимчивы к кори, поэтому при наличии коревого контакта они должны быть обеспечены гамма-глобулином, т. е. пассивным иммунитетом, срок действия которого 3 месяца. Следует учесть, что процент повторно вакцинированных в 6 лет оказывается нередко сниженным (до 80–90 %), в связи с чем во взрослом состоянии всегда имеется часть людей, лишенных противокоревого иммунитета, причем эта группа нередко выступает в качестве источника коревой инфекции.
При введении ЖКВ противокоревые антитела «накапливаются» уже через 10–14 дней. Вот почему непривитые дети старше года в первые 3 дня контакта могут получить противокоревую вакцину и к моменту развития заболевания (инкубационный период кори 9-14-21 день) будут защищены достаточным числом противокоревых антител. Благодаря всеобщей вакцинации ряд стран уже полностью освободились от кори и получили от ВОЗ сертификат «территории, свободной от кори». Поэтому комиссия ВОЗ в 1998 г. приняла решение о возможности элиминации кори к 2007 г., для чего необходимо главное условие: до 2 и до 7 лет должно быть вакцинировано не менее 95 % детского населения. В противном случае даже при вакцинации 90 % возможны эпидемические вспышки через 4–5 лет при появлении высоковирулентного вируса, дефектах «холодовой цепи», при заболеваемости детей до года и взрослых. Последние в настоящее время составляют 32 % заболевших.
В Российской Федерации до 1993 г. было вакцинировано всего 82,6 % детей до 2 лет и заболеваемость составила 107,3/100 тыс. населения. За последние 10 лет процент вакцинированных детей этого возраста вырос до 95 % и произошло масштабное снижение заболеваемости, которая достигла самого низкого уровня в 2002 г. (всего заболело 578 человек – 0,39/100 тыс.), т. е. произошло ее многократное снижение. Однако в 2003 г. имел место некоторый подъем заболеваемости (3315 человек). Основные причины тому:
1) неизвестный прививочный анамнез (46,7 %);
2) отсутствие ревакцинации в 6 лет (19 %);
3) нарушение «холодовой цепи» (9,6 %) и пр.
В связи с этим принимаются следующие меры:
1) в очагах, при контактах, проводится вакцинация всех непривитых лиц и лиц с неизвестным анамнезом;
2) однократно привитые должны получить ревакцинацию, в том числе взрослые до 35 лет.
Эти решения отражены в программе Российской Федерации 2004 г. по элиминации кори в стране. Реальность программы подтверждается отсутствием кори в 33 территориях России.
Важный принцип элиминации кори – лабораторное (в том числе и вирусологическое) обследование каждого ребенка с подозрительными экзантемами (высыпаниями), тем более что корь у привитых (при слабости вакцины – митигированная корь) имеет сходство с краснухой.
Проблемы с этой инфекцией в наших условиях обострились в последнее десятилетие, когда стало расширяться домашнее воспитание дошкольников, почему стал снижаться удельный вес постинфекционного иммунитета от контактов в организованных коллективах сбольными детьми. Соответственно с этим происходит нарастание числа серонегативных женщин детородного возраста, которое по Москве уже составляет 30–40 %. В связи с этим совершенно реальна угроза заражения краснухой беременной женщины, что порождает возможность формирования синдрома внутриутробной краснухи (СВК). Он проявляется недоношенностью, развитием ранних аномалий (врожденные пороки внутренних органов), энцефалитов и другими признаками внутриутробного инфицирования. Есть сведения, что в 16 % случаев у детей развитие энцефалита связано с вирусом краснухи.
Особую опасность представляет инфицирование в первую неделю беременности, когда развитие СВК достигает 80 %. На 2-4-й неделе эта цифра снижается до 60 %, к 8 неделям – до 30, к 12 – до 8 %. В настоящее время накапливаются сведения, что краснушный синдром определенным образом влияет на формирование в старшем возрасте сахарного диабета, тромбоцитопенической пурпуры.
Исходя из сказанного понятно, почему с 1997 г. вакцинация против краснухи была включена в российский национальный календарь обязательных прививок. К сожалению, у нас долгое время отсутствовала отечественная вакцина, поэтому приобретение вакцины за рубежом осуществлялось за валюту. Но в соответствии с федеральной целевой программой 1998 г. «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» предусмотрено производство почти 9 млн доз отечественной моновакцины.
Используются зарубежные моновакцины – рудивакс («Авентис Пастер», Франция), эрвевакс («Смит Кляйн Бигем», Бельгия). Как известно, они вводятся в годовалом возрасте одномоментно с коревой вакциной («два укола – один крик»), что, естественно, порождает стремление воспользоваться ассоциированной (комплексной) вакциной корь-краснуха. Отечественный вариант пока отсутствует, поэтому приходится применять зарубежные ассоциированные вакцины с дополнительным включением еще и вакцины против паротита. Это MMR-II («Мерк Шарп Доум», Нидерланды), приорикс (Бельгия).