Страница 8 из 23
Отсутствие единого взгляда на проблему не может не породить неразберихи в оценке причин возникновения, патогенеза, диагностики хронической пневмонии, её места в ряду других неспецифических болезней лёгких.
С первых же дней работы института стало ясно, что пульмонология потребует от нас на 80 процентов знаний терапевтических, чтобы внести свой вклад в эту область медицины, наметить пути консервативного лечения. И только 20 процентов оставалось на родную и близкую мне хирургию лёгких в тех случаях, когда терапия не давала результатов.
Мы начали чуть ли не с нулевого цикла. Главные силы сосредоточили на хронической пневмонии.
Выяснили, что среди населения нашей страны сердечно-сосудистые заболевания и болезни органов дыхания стоят почти на одинаковом уровне; по последнему поводу в поликлинику обращается примерно седьмая часть городских жителей. При этом надо учитывать наклонность к хроническому процессу, в связи с чем нагрузка поликлиник увеличивается. Летальность же при таких болезнях в стационаре по удельному весу сравнима со смертностью при атеросклеротическом кардиосклерозе.
Сотрудники института, анализируя статистику в Ленинграде, установили, что частота лёгочных заболеваний за период с 1958 по 1963 год удвоилась. Аналогичную тенденцию подметили и зарубежные учёные.
По данным американских авторов, в США насчитывалось около 4 миллионов лёгочных хроников, ряды которых постоянно растут. Страховые компании свидетельствуют: эта группа больных занимает второе место по величине суммы выплачиваемых ей пособий. Отмечено: курение усугубляет опасность смерти от бронхогенного рака в 15–20 раз, вероятность заболеваний хронической пневмонией — примерно в 3 раза. Число её жертв в зависимости от возраста колеблется от 27 до 53 процентов. А если прибавить сюда значительную часть больных бронхиальной астмой, в основе которой лежит хроническая пневмония, то процент будет ещё больше.
Прежде чем приступить к лечению и профилактике, нам нужно было попробовать решить самый трудный вопрос: что рождает и в чём заключается недуг, поражающий миллионы людей?
Мы тщательно обследовали полторы тысячи больных тяжёлой формой хронической пневмонии, забрав их из терапевтических клиник. Для этого провели свыше 5 тысяч бронхографий (контрастных исследований бронхиального дерева) и не менее 6 тысяч бронхоскопий (визуальных осмотров бронхов). Подвергли контрастным исследованиям и сосуды лёгкого, изучили сотни анатомических и гистологических препаратов, иссечённых на операциях, результаты многочисленных биохимических и других анализов. За короткое время накопили уникальный материал. Пришли к выводу: хроническую пневмонию обусловливает нарушение дренажной и вентильной функций бронхов; изменения в бронхах развиваются сегментарно, в определённой последовательности; отсутствие лечения или неправильная терапия вызывают расширение бронхов, то есть бронхоэктазию; склероз и эмфизема лёгких — не самостоятельные заболевания, а следствие хронической пневмонии. И так далее.
Наши сообщения на заседаниях научных обществ неизменно выслушивали с исключительным интересом и вниманием.
Теперь уже на научной базе в институте разрабатывались оптимальные методики, утверждалась целая система профилактики, своевременного и правильного лечения острой и затянувшейся стадии преимущественно за счёт локального воздействия на патологический процесс.
Прежде всего больные с хронической пневмонией стали обязательно проходить через бронхографию. Это нововведение на первых порах некоторые терапевты восприняли как кощунство. Только постепенно врачи примирились и перестали бояться такой манипуляции. Между тем бронхография позволяет выявить, какие изменения происходят в бронхах, когда затруднено их опорожнение.
Дело в том, что с течением болезни увеличиваются бронхиальные лимфоузлы: с одной стороны — из-за поступающей внешней инфекции, а с другой — из-за бессистемного, бесконтрольного и обильного применения антибиотиков. Задержка в опорожнении бронхов от скопившегося там секрета усиливает воспаление и очаги инфекции, которая становится пусковым механизмом очередных обострений.
Мы выбрали стратегию — введение антибиотиков или антисептиков непосредственно в бронхиальное дерево.
Если изменения в бронхах были значительными, рекомендовали хирургические методы — экономную резекцию сегментов лёгкого.
Известие о возможности хирургического лечения людей, страдающих хронической пневмонией, восприняли с недоверием. Однако на ряде фактов мы убедили скептиков, что стоим на верном пути.
Вот один из первых наших пациентов.
Витя Комаров родился крупным, здоровым мальчиком. У него в срок прорезались зубы, и он начал рано ходить. Когда Вите исполнился год, родители пригласили на день рождения гостей. Среди прочих пришла женщина, больная гриппом, и поцеловала ребёнка. На следующее утро у Вити обнаружился насморк, а ещё через сутки температура подскочила до 39,5. Врач поставил диагноз — тяжёлая правосторонняя пневмония.
Постепенно опасность миновала, но кашель и небольшая (37°) температура держались долго. Мальчик испытывал слабость, часто ложился на пол, хотя раньше был очень подвижным.
Родители усиленно кормили сына, поили рыбьим жиром и под конец успокоились, полагая, что со временем все пройдёт.
Через год он опять простудился. Вывели гулять в тёплую погоду, а тут хлынул дождь. Витя промок, и картина повторилась — насморк, затем жар, правосторонняя пневмония.
Снова банки, компрессы, антибиотики. На этот раз острые явления прошли быстро, но мучили субфебрильная температура, кашель и слабость.
После этого обострения родители уже заволновались не на шутку. Летом увезли сына в деревню, где он пил парное молоко, ел свежие яйца и все дни проводил на воздухе. Заметно окреп, поздоровел.
Осенью последовала новая простуда. Проделали полный цикл лечения по поводу пневмонии.
Из года в год ничего не менялось, кроме того, что кашель, слабость и изредка подъёмы температуры не проходили даже тогда, когда не было обострений. Витя был бледен, худ, легко утомлялся. Старался не играть с ребятами, так как сильно потел и задыхался, не мог постоять за себя.
К пятнадцати годам, когда мальчика впервые нам показали, он перенёс шестнадцать обострений хронической пневмонии. В промежутке между приступами жаловался на недомогание, общую слабость и почти непрекращающийся кашель, правда без мокроты. Рентгеновский снимок, сделанный в поликлинике, никакой патологии не выявил.
Но частые обострения не могли быть без какой-то серьёзной причины! Чтобы определить её, мы произвели двустороннюю бронхографию и обнаружили изменения в одном из сегментарных бронхов. Он был утолщён и мешковидно расширен. Вот в чём загвоздка! Пока этот дефект не устранён, вспышки неизбежны. Нечего было и думать в такой стадии добиться успеха терапевтическими средствами. Единственно, чем можно предупредить рецидивы, — это удаление небольшого участка лёгочной ткани вместе с «испорченным» бронхом.
Свои выводы мы изложили родителям Виктора. Они запротестовали. Как же так? При воспалении лёгких и вдруг — операция?! У сына эти пневмонии бывают каждый год. Что же, каждый раз оперировать? Мы объяснили, что возник опасный незатухающий очаг. Если от него избавиться, есть надежда, что повторные пневмонии исчезнут. Родители согласились.
Мальчика прооперировали, убрав ему лишь среднюю долю. Всё обошлось благополучно, наши расчёты оправдались. Больше воспалением лёгких он не болел. Температура оставалась нормальной. Кашля, мокроты, слабости не было.
Подобных «простых» больных оказалось не много. У людей, страдающих хронической пневмонией, как правило, поражён не один, а несколько сегментов лёгкого, причём обычно вначале поражается средняя доля справа или слева, а затем захватывается и нижняя доля. Нередки случаи, когда лёгкие атакуются с обеих сторон, а изменения в бронхах настолько значительны, что тут терапия уже бессильна — необходима рука хирурга. Но встречаются процессы и обратимые — тогда реально помочь лекарствами. И точно определить, в каких случаях поражённую часть лёгкого можно оставить, а в каких надо убрать, часто бывает невозможно. Поэтому при решении вопроса об операциях на лёгких мы часто попадали в сложное положение. С одной стороны, чем радикальнее будут удалены все участки поражённого лёгкого, тем надёжнее и устойчивее будет выздоровление. С другой — чем экономнее будет резецировано лёгкое, чем больше лёгочной ткани останется у больного, тем легче ему будет дышать, тем полноценнее его жизнь после операции. Но в природе заболевания нет тех четких границ, которые бы так явно отличали здоровое от больного. Имеются промежуточные стадии, где восстановление деятельности ещё возможно. Но отличить эту ткань от той, которую оздоровить уже нельзя, часто бывает невозможно. Конечно, хирургу легче при малейшем сомнении убрать всё подозрительное. И это мы делаем без колебаний, когда дело касается опухоли. Однако при воспалительных заболеваниях такой решительный подход может привести к тому, что слишком много будет удалено лёгочной ткани и больной после операции будет страдать от дыхательной недостаточности.